分级诊疗不能缺少宁养医疗

    【心里话】

    笔者是一名从医14年的呼吸内科医生，曾在美国犹他大学附属医院访问交流。当时，我诊治的病人中有为数不少的肺癌晚期患者，这些患者由于多发的肿瘤转移病灶以及肿瘤消耗状态，出现呼吸循环消化等重要脏器的功能障碍，患者承受着巨大的痛苦，患者的家人承受着巨大的精神压力。但是这个阶段的治疗手段却是有限的，医生在多数情况下只能改善患者的部分症状，无法完全解除患者的痛苦。这让我深深地体会到，宁养医疗对于肿瘤终末期患者的重要性和必要性。

    宁养医疗是针对晚期癌症患者的综合治疗手段，包括改善睡眠、减轻疼痛、营养支持以及呼吸循环支持等。在欧美等先进国家，宁养医院是医疗体系中重要的组成部分，有包括医生、护士、营养师、药师、康复治疗师及心理治疗师等组成的专业团队，其宗旨是以爱心关怀、专业知识以及积极的态度为病人及其家属提供护理，包括身体、意志以及精神上的治疗。在美国遇到的晚期肿瘤患者，他们由一个医疗团队负责，在改善症状的同时要照顾他们内心的感受，这里的宁养医院是独立的。

    我国的宁养医疗尚处于起步阶段，主要的治疗手段是缓解患者的疼痛，以患者在家中领取止痛药物来控制症状为主要模式。但是很多肿瘤终末期的患者并不是以疼痛为主要症状的，患者的表现形式多样，并不是单纯依靠止痛药物就能解决问题的。因此，需要综合性的宁养医院来解决肿瘤终末期的患者的所有诉求。作为一名医生，笔者由衷地希望患者在生命路上的最后一段时间能够得到适当的照顾，获得人的尊严和安宁。

    目前，我国通过推行分级诊疗制度，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。肿瘤是具有一定特殊性的疾病，初诊初治大部分是在三级医院完成的。对于终末期肿瘤患者而言，如何实现有效的宁养治疗，如何处理宁养治疗与各级医疗机构分级诊疗的关系？笔者认为，分级诊疗与宁养医疗是可以相辅相成的。

    在分级诊疗中可以将宁养医疗作为框架的一部分，通过建立一个三级医院为核心的联动的宁养医疗体系，具体包括社区建档、基层医院诊疗以及三级医院协作的模式。当患者出现疼痛、失眠、消化道、泌尿系统等症状的时候，社区医院的医生即可根据情况予以处置，以最便捷的方式减轻患者的痛苦。如果患者的症状难以控制则由社区转至基层医院处理，包括当地的县级医院和区级医院。当患者出现呼吸循环的危重状态，则根据情况需要基层医院和三级医院协作，在此期间通过全程管理患者就诊情况为患者建立完备的医疗档案。同时可以对患者的营养状况进行评估指导，根据分级药物管理模式进行药物选择以及相关康复锻炼。整个过程需要三级医院共同协作完成，形成一个有机的整体。

    因此，宁养医疗是分级诊疗不可或缺的组成部分。分级诊疗并不是孤立的，也不是分离的，分级诊疗包括资源最合理的配置、患者利益最大化以及医疗开支的最合理化。但是分级诊疗需要一个轴心，就是全程管理患者，宁养医疗只是其中的一部分，分级诊疗中还涉及慢性病的防治、危重症的管理、病情变化转诊可行性评估、医疗账单的支付、前期医疗结果的判定、诊疗过程的评估管理以及与患者及其家属的沟通等。这是一个系统的工程，也是非常有前景的工程。

    （作者：黄艳，华北理工大学附属医院呼吸内科副主任医师）