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分级诊疗制度是优化和完善医疗卫生服务体系的重要举措。为加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序，我国各省市因地制宜，出台的方案各有侧重，取得了阶段性成果：上海市以“1+1+1”的签约医疗机构组合为突破口；厦门市以“慢病先行，三师共管”为纽带实现大医院和社区医院的衔接；江苏省通过组建医疗联合体在内部实行资源共享；宜昌市实行“互联网+分级诊疗”，搭建分级诊疗转诊协作服务平台。但统计结果显示，2016年1—10月，全国医院总诊疗人次为26.3亿，同比提高5.1%；基层医疗卫生机构为35.6亿人次，同比下降1.1%；医院出院人次数13920.8万，同比提高8.1%；基层医疗卫生机构3278.2万人，同比提高3.2%。可见，更多的医疗服务仍然集中于医院，分级诊疗制度仍处于探索和攻坚阶段。
分级诊疗制度实施的关键问题
三医联动机制不健全。分级诊疗是涉及卫生计生、医疗保险、物价、发展改革和药品保障等多个部门的长期系统工程，在实施过程中必然会受到政治、社会、经济、多方利益冲突的影响。实行医疗、医保、医药三医联动是推进分级诊疗的关键路径，但是我国三医联动的动力机制不健全，医疗卫生领域的人事编制、绩效考核、收入分配、法人治理等深层次体制机制改革单兵突进，缺乏部门之间的协同合作，尤其是医保支付方式改革、医药购销领域秩序规范落后于医疗卫生服务体系改革进度，严重制约了分级诊疗制度的整体推进。
推行分级诊疗缺乏激励机制。我国目前推行的分级诊疗制度主要由卫生行政部门主导，采取行政化手段规划配置医疗卫生服务体系，定位各级医疗卫生机构，并采取半强制性措施促使患者有序就医。这种行政化分级诊疗制度呈现被动状态，未形成有效的激励机制。主要原因有：长效财政补偿机制缺失。政府的基本投入责任未完全落实，分级诊疗给医疗卫生机构带来成本增量和政策性亏损，尚未形成以质量、效率为标准的补偿机制。医疗服务价格形成机制滞后。未形成以成本和收入结构变化为基础的动态调整机制，无法缓解各级医疗卫生机构因技术复杂程度与资源消耗等带来的新增压力，不能体现医务人员的技术价值。绩效考核和薪酬分配机制不合理。各级医疗卫生机构医务人员的收入差距较大，基层医疗机构的全科医生承担公共卫生服务和基本医疗服务两方面工作，其薪酬待遇远低于城市医院的医生。团队签约服务费补偿机制不完善，主观能动性下降。
信息化建设落后，卫生资源共享较难。医院信息系统、医保系统、基本公共卫生服务管理系统等多个系统各自独立运行，数据格式不兼容，无法进行数据交换与共享。落后的信息化建设不利于资源纵向流动，难以进行业务协同，降低了医疗卫生服务效率，抑制分级诊疗推进。
分级诊疗制度实施的几点建议
强化顶层设计，促进三医联动。要在顶层设计和总体规划的前提下，加强协同合作，增强改革的整体性、系统性和协同性。加强医疗保障精细化管理，继续深化医保支付方式改革，发挥支付方式在规范医疗服务行为方面的激励约束作用；完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，合理引导就医流向。建立稳定连续的药品供应保障体系，保证基层医疗机构的药品能与医院对接。
构建分级诊疗长效激励机制。落实政府和市场的可持续补偿机制。根据各级医疗卫生机构的政策性亏损和成本增量进行按时合理的投入，建立以分级诊疗实施效果为主要标准的绩效考核机制，改革基层医疗卫生机构的收支两条线补偿方式，探索收入结余激励机制，增强分级诊疗的经济激励作用。
以分级诊疗为重点，完善现代化医疗卫生机构运行机制。建立多方参与的医疗服务价格谈判协商机制，根据不同级别医疗卫生机构的功能定位，科学测算服务费用，建立动态调整机制。根据医务人员的职能分工和技术价值合理确定薪酬分配制度，重点向全科医生倾斜。给予基层医疗卫生机构更大的人事决策权和收入分配权，增强其对优秀人才的吸引力。
加大信息化建设力度，提高分级诊疗效率。信息化是分级诊疗制度可持续推进的保障。要加快构建区域卫生信息平台，实现各级、各类医疗卫生机构的互联互通，推动优质医疗资源纵向流动；实现医疗、医保、公共卫生等系统之间的对接功能，从而提高医疗服务效率，保证分级诊疗的方便快捷。
（作者单位：安徽医科大学）
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