大病补充医保 让困难群众吃上“定心丸”

    【改革追踪看落实】

    本报焦作7月31日电（记者崔志坚）经新农合和新农合大病保险报销后，得了大病的困难群众仍然会因一部分医疗费致贫返贫。河南省焦作市实施的困难群众大病补充保险起到了良好效果。截至7月25日，已为困难群众900人次理赔91万元，群众称赞“好钢用在了刀刃上”。

    自2009年医改实施以来，在基本实现了基本医保制度全覆盖的基础上，河南省焦作市以解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困为目标，积极探索提高困难群体医疗保障水平的新路子。在河南省医改办的指导下，通过政府主导，保险公司经办，为困难群众构建了由基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗和疾病应急救助、医疗费用控制（即“三险一助一控”）组成的医疗保障新机制。

    该机制的可持续性在于风险共担，坚持收支平衡、保本微利。经反复测算，焦作市大病补充保险盈亏平衡点确定为94%，如果年度内理赔支出低于94%，结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理。如年度内理赔支出达到或超过94%，由市卫生计生委组织相关部门和单位审核评估，超出部分6%（含）范围内由大病补充保险承办机构承担，其余部分用“累计盈余资金”进行补充，不足部分经市政府批准后给予补贴。因为新增困难群众或政策调整等造成年度理赔支出超过94%的，经相关部门审核后，由市政府予以补贴；由于保险机构自身因素造成多赔或者超赔，相应的支出由大病补充保险承办机构承担。

    如何才能既保障困难群众医疗需求，又合理控制医疗费用呢？一是实行分级诊疗，在医保、新农合定点医疗机构确定一批基层医疗机构、二级医院、三级医院作为困难群众大病补充医疗保险定点医院，落实基层首诊和双向转诊制度，引导患者合理有序就医；二是严格控制不合理医疗费用，基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构自行承担；三是对医疗机构开展“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的风险管理，由行业主管部门和商业保险机构共同监管。

    这项被专家称为让困难群众吃上“定心丸”的“特惠制”，在焦作市还实现了与全程健康管理衔接。在开展城乡居民健康签约服务时，该市优先将困难群众家庭纳入健康签约服务范围，并将困难群众家庭签约率和服务质量纳入考核内容。通过健康管理不断提升困难群众的身体素质和健康意识，防止或减少因病加剧贫困的情况发生，提升困难群众的生活质量和自身造血能力。