人文精神是医学的核心价值

    【圆桌对话】

    编者按

    当前，医患纠纷乃至由此引发的恶性伤医事件不时发生，令公众如芒在背。当透过众多个案纷繁复杂的表象，去探寻医患矛盾产生的根源时，我们常常发现，医学人文精神的缺乏恰是症结所在。这种缺乏，体现在部分医务人员的工作中，与个人修养、职业操守相关，也与社会教育缺失、理念错位、医疗体制机制的不尽完善相关；这种缺乏，也存在于很多患者心中，既是浮躁心态的缩影，也反映了公众对医学认识的不足。因而，它不仅是一个医学问题、教育问题，更是一个社会问题。

    本期“圆桌对话”，我们邀请4位知名专家学者，着重探讨如何重拾与光大医学人文精神。张雁灵长期关注医学人文建设并担任《中国医学人文》总编辑；呼吸疾病国家重点实验室主任钟南山在不同场合多次强调人文精神是医学的核心价值；王一方是国内知名的医学人文学者；徐克成是我国知名消化病和肿瘤治疗专家，同时，他也是一名癌症患者。

    主持人  

 

    本报记者 田雅婷 金振娅

 

    嘉 宾

 

    中国医师协会会长 张雁灵

 

    中国工程院院士 钟南山

 

    北京大学医学部人文研究院教授 王一方

 

    广州复大肿瘤医院院长 徐克成

 

    话题1.如何看待医患关系紧张与人文精神缺失

 

    张雁灵：当前，医患关系正面临巨大考验。技术主义思潮的泛滥和极少数医务人员出现的道德滑坡、拜金主义，既是医学人文精神失落的集中表现，同时也加剧了医患关系的物质化和医疗行为的商业化倾向。而部分患者也把医患关系等同为商业关系——我付了钱，你就一定要把病治好——缺乏对医学科学的理性态度。这些，都导致医疗纠纷日益增加，医患关系愈发紧张。

 

    钟南山：作为一名医生，面对目前医患关系紧张的现状，我感到很痛心！何至于此？我认为，这有体制机制的原因，也有医疗资源分配不均衡的原因，此外，医学人文精神的沦落也是重要原因。

 

    徐克成：我是一名从医50多年的肿瘤医生，但在花甲之年罹患癌症，现在成了“幸存者”。作为患者，我希望得到最先进、最有效和最划算的治疗；作为医生，我认为应该给病人最恰当的治疗。医生治病，不仅靠技术，更凭人文关怀，要给那些已失去希望的患者活下去的信心。正因如此，来我们复大医院住院的病人，总希望见到我，哪怕握个手聊上几句，他们就会放松些。只要在医院，我也总是满足病人的期望。例行查房时，我总喜欢对患者说“Follow me（跟随我）”。我们是同一战壕里共同抗击癌症的战友，我活下来了，你们也能，可能活得更好呢！在广东，我在生命之光癌症康复协会担任会长，会员约5000人，其中80％患者生存期达5年以上。这与协会的气氛有关，我经常与他们聚会、交流，大家说说笑笑，开开心心。

 

    王一方：其实，我们每个人都可能会有这样的心理体验——病中，最让人感到绝望的不是病痛本身，而是那种极强烈的被抛弃感。据统计，中国人在一生中，平均要去59次医院，生老病死无不与医生密切相关。我们所期望看到的好医生，不是那个能够彻底消灭所有疾病的人——没有人能做到这一点——而是在面对疾病与死亡威胁时，仍擅于积极引导病人乐观自信活下去的那个人。

 

    徐克成：医患角色不同，感受也有诸多区别。例如，为患者“病灶”拍CT，病灶缩小，医生欣喜于治疗效果，患者则更关心还能活多久。与一些医生发现实验结果可以写成一篇漂亮的论文而产生的成就感不同，患者更关心自己还能不能工作及享受生活？

 

    话题2.医学技术与医学人文是什么样的关系

 

    钟南山：多年行医的经历告诉我，医学人文精神是调动患者治病积极性、解决其病痛的重要组成部分。乐观的情绪对病情的转归和预后可起到重要作用，而这种心情很大程度源于医患间积极的人文交流。医学人文精神的核心，不能简单理解为“态度好”，它表现为医生对患者身心的关怀、生命的尊重、尊严的维护和价值的认同，是医务人员发自内心地想方设法为患者治好病。一个医生是否真心对待病人，病人是能强烈感受到的。遗憾的是，我们很多医务人员面对患者时，眼中看到的只是疾病，而不是活生生的人。

 

    徐克成：只见疾病，不见病人，正表明了医学与人文的疏离。医学人文精神与医学知识和技能是医学发展的两个方面。今天，现代医学取得了飞跃发展，我们已知道人体有多少基因，各基因及其表达的蛋白质起什么作用；影像学的发展可以非常清楚地观察到人体组织器官的结构及其内部变化；血液生化、免疫学检测，使我们从各个指标判断人体发生了哪些病变。但这些也给临床带来了新问题，很多医生看病不是看“人”，而是看“片子”和看化验单，这似乎很科学，实际上是“只见树木不见森林”。人们常说，医学是科学、技术和艺术的结合，但常被忽视的是“人文”。生命，才是医生工作的原点，一切的科学思考与治疗选择都必须围绕这个原点展开。

 

    张雁灵：希波克拉底说，医生有三件法宝：语言、药物、手术刀。现在有的医生把第一件最重要的法宝丢掉了。中国医师协会对近3年来的医患纠纷事件进行过剖析，90%以上源于沟通不畅或缺乏沟通。我们倡导要给医生和患者时间，让他们有时间交流沟通；我们推进医学人文培训，就是让医生掌握和患者交流的方法和艺术；我们树立典型，就是要让医生学习楷模，用心尊重关爱病人。医学人文是让医学成为爱的产物，让医学成为温暖的科学。医学是一门充满了人文精神的科学，抽去了人文精神，医学就失去了灵魂，而不具备人文精神的医生，就不是一位合格的医生。

 

    王一方：医学不仅仅是一门学科，还饱含着对生命的尊重。医务人员不仅要面对患者的躯体，还要面对他们的心灵，因而，医生的职业生涯应该始终伴随着对科学与人学、技术与人性、工具与价值的思考。在临床中，医务人员不仅要处理好这九种关系——个体与群体、治疗与照顾、治疗与调养、主体与客体、观察与体验、偶然与必然、救助与拯救、干预与顺应和消杀与共生的关系，还要力避片面与莽撞；在德行修养方面，要时时在心中拷问理性与良知，真相与真诚，真理与真谛，正确与正义的价值选择，防止迷失。

 

    钟南山：事实上，医学人文精神是实现现代医学模式的促进剂。没有医学人文精神支撑，就不可能实现现代医学模式转变。因为传统的生物医学模式逐渐转向生物——心理——社会医学模式，这意味着临床防治战略重点的转化，概括起来，可称为“4P”医学模式：预测性（Predictive）、预防性（Preventiv）、个体化（Personalized）、参与性（Participatory）。在“4P”基础上还应再增加一个“P”——早干预（Pre-symptomatic）。在“5P”医学模式的实现中，人文医学应发挥更重要的作用。因为越在疾病早期，治疗及干预的效果越好，但患者治疗的积极性及自觉性越低，此时更需要医生发扬人文精神，引导并说服患者接受医学干预及治疗。这就要求医生不仅把关注焦点放在下游的治疗环节，还应更多地去关注上游的预防和干预。

 

    话题3.营造良好的医学人文氛围应从哪些方面入手

 

    王一方：一个鲜明的历史悖论是：低技术时代，患者普遍秉持低期待，如今进入高技术、高消费时代，患者高期待，却迎来了低满意度。现代医院制度的困境，勾起了人们对理想医院的憧憬，人们期待医院救死扶伤的职能不断放大，但现实情况是，以低成本、低投入、高需求、高满足为诉求的结果，实际上是牺牲了医生的劳动价值和尊严。

 

    医生与患者、医疗业与政府过度的商业博弈，必然带来医疗市场的崩坏。这一过程往往呈现“温水煮青蛙”的渐进型三阶段式。第一阶段为矛盾频发期，表现为医疗事故不断，医疗纠纷频发，医患冲突、医疗诉讼成为媒体热点。第二阶段为医院运营艰困期，医护骨干外流，医院运营赤字，医护品质下滑，基础性医疗业务萎缩，诊疗科室业务停顿甚至关闭，发生时段性、地区性医疗服务短缺。第三阶段为混乱危机爆发期，表现为医疗服务短缺，无力应对老龄化的医疗和照护，逐渐发展为基础服务短缺、医疗难民涌现、社保破产、社保体制外的高代价自费医疗重新开放。这值得我们警惕。

 

    钟南山：为培育医学人文精神营造良好的氛围及空间，首先要明确公立医院的公益性，其核心就是医护人员的合理收入应出自知识价值与高技术劳动的报酬，而非“创收”。当前的医患关系紧张，既有医生受市场利润导向影响的原因，也有医疗资源分配不公平的原因。目前，尽管国家对医疗卫生做了大量投资，但主要是投给患病的需方，而对供方及医院投入很少，且大多限于场地和设备投资，医护人员实际收入的70%～80%要靠医院创收。医院创收与医生收入密切挂钩这种状况如果不改变，将加剧各种变相的医疗卫生市场化、商业化、私有化趋势，导致医疗人文精神的沉沦，并为医疗腐败提供滋生的土壤和温床。

 

    张雁灵：在现行的医疗体制下，部分医院管理者过多追求经济效益和医院规模扩大，对患者缺乏人性化的服务意识。同时，医疗卫生行业自身还反映出两大问题：一是在医疗服务过程中，缺少对患者的人文关怀；二是医护人员面临强度高和风险大的工作状态，缺乏来自患者和社会的理解，也缺乏来自行业和医院管理者的人文关怀。值得强调的是，医务人员是医学人文实践的主体，只有医务人员得到了医院的真诚关爱，他们才会更好地去关爱患者，这是一条永恒的公式。

 

    很多医院在内部管理方面，对有形的东西看得多，对无形的文化建设重视不够；对眼下的东西看得多，对职工队伍的长远建设重视不够。追根溯源，这也是人文精神缺失的另一种表现，是对人文医学宗旨的背离。

 

    钟南山：应该建立一个严格的监督体制来评估医生的职业道德和行为，重点是要问责，奖罚分明。医生是一个崇高的职业，其实你的职业道德怎样，同行都看得出来，但现在就是没有相应的机制来规范和提高医务人员的自律意识。同时，营造医学人文的氛围需要合力，公众要提高人文素养与科学素养，理性对待医学并不是包治百病的科学；行业协会也要重视医务人员人文素养的培养和考核；社会要尊重医务人员，促进尊医风尚的形成。

 

    徐克成：制度、道德是最神圣的，一些违反道德制度的行为，不应该成为见怪不怪的事。我曾经历过一件事情，曾有一位印尼患者，在出院时硬塞给一位清洁工一个红包。清洁工打开一看，是五张面值一万元的印尼币。她二话不说上交给医院。其实她并不知道，这些钱折合成人民币，还不到40块。我得知后，马上奖励她500元。一个人一个医院，诚信是本，包括给病人看病检查开药，一定要从实际出发，实事求是。我常说，我们办医院，最大的资本是诚信，失去诚信就等于是慢性自杀。

 

    话题4.怎样的医学人文教育才能行之有效

 

    张雁灵：人文素质不是天生造就的，要靠后天教育养成。知识是外在的东西，只有让知识进入人的认知本体，经内化后体现在日常行为之中，才能称之为素质。所以，看一位医务人员人文素质的高低，不是看他懂多少人文知识，而是看他在日常生活和医疗实践中体现了多少人文精神。

 

    通观我国各级医院的人文培训现状，可以用“热”“多”“单”3个字来概括。整个医疗系统掀起了学习人文、倡导人文的热潮，并形成了医学伦理学、医学法学、医学哲学、医学经济学等多个热点。从形式上看，人多、书多、方法模式多、培训基地多，各大医院都在组织人文讲座，对人文的宣讲似乎无处不在。但是，这种热度的背后还存在很多问题，诸如发展方向单一，不是向学科群发展；结合现实情况不够，往往停留在把国外的东西拿来，给医务人员灌输一套空洞的理论和呆板的做法；与医患关系、医改的深层次矛盾结合得不够，对社会热点问题和一些科普知识钻得不深；注重挂牌子、发证书，但不关注跟踪建设和长效评估。甚至，还有人把这一新学科的兴起当成机遇，企图通过培训等方式营利。

 

    钟南山：精英教育是医学教育区别于其他教育的基本属性。医学教育的任务是培养精英人才，这是社会对医学教育的要求和期望，也是医学教育内在的目标。

 

    但在对“精英人才”的理解上，我国的人才培养体系往往偏重知识和技术，忽略了职业素质。医学教育的培养目标是医学人才，而医学人才的服务对象是人，医学人才所从事的是与人的健康和生命直接相关的疾病预防、诊断、治疗、康复工作。正所谓“生命所系，性命相托”，精英教育的第一要务是培养受教育者把全心全意为患者服务放在第一位。这是医学教育的任务，更是医学人文素质教育的任务。

 

    话题5.全社会医学观念共识应怎样达成

 

    钟南山：要想对医学生及普通公众进行医学人文教育，重要前提是我国的医疗体制改革必须赋予大医院真正的公益性。目前，我国大医院现存的医疗体制，非常不利于对医学生和公众进行医学人文精神教育：现实情况与医学生所接受的医生职业素质教育是背道而驰的，同时医院追求创收的市场化机制，会误导患者对医学人文精神的看法。面对疾病，医患是同一战壕里的战友，而不是在市场上进行交易的买卖双方。现存的“国有民营制”型的“公立医院”，是到了体制改革的关键时刻了！

 

    王一方：在医疗过程中，医患的关注点大不相同。首先，从医疗活动的技术、社会属性看，救助即呵护和拯救。医者常强调医疗活动的风险与代价，患者往往看重医疗的关怀、照顾指标和感受，于是，有“医生来自火星，患者来自土星”之说。相互指责是无益的，换位思考甚至换位体验，让医生更关注人情与人性，患者更关注代价与风险，才是解决心理纠结之道。

 

    英国曾针对医患双方的医学观念做过调查，患者普遍认为，医学无所不能，应该治愈我的疾病。而医生则认为，现代医学所能解决的疾病和健康问题是有限的，医疗实践充满了风险，成功与失败之间只有一步之遥。其实，医生与患者应达成共识：生老病死都是人生必须面对的事情，医学不是万能的。在疾病面前，医患目标是一致的，理应共同承担。在遇到疑难问题时，医患双方更要保持信任和沟通，不能把所有难题都推给某一方。而且，医生也应对患者坦言相告，治疗方式和预后的效果。

 

    徐克成：家人患病了，尤其是患上了癌症这种重症，家属往往会选择隐瞒病情，认为这样可以保持患者的良好心情，对此我不认同。因为这既不符合法理，也不符合大多数患者的主观愿望，还可能加重患者的心理负担，甚至给治疗带来负面影响。知情同意权是患者自身的权利，只有当患者不具有同意能力时，其亲属才能代理行使这一权利。而从患者的主观意愿看，多数人还是希望了解真相的。治疗需要患者与医务人员长期配合，因而，医患之间的沟通和信任至关重要。同时，隐瞒病情会让医务人员缩手缩脚，患者也会因期望值高，引发诸多不满。患者若通过其他途径知道了真相，还会认为医务人员不诚实，进而丧失了对他们的信任，甚至引发医疗纠纷，这在临床中并不少见。

 

    王一方：事实上，医学界大多数人都在为改进病人安全、降低医疗差错做着不懈努力，可是，他们不愿意为这个目标而进行社会承诺，也不善于借助承诺对公众进行风险教育，对内进行制度创新和安全裂痕修补。这样一来，病人和社会的怨医情绪就会滋长，甚至不能容忍低概率的医疗差错，加之一些职业医闹甚至地方恶势力的介入，许多不可控的医疗差错最终发酵成为导致医患冲突的恶性事故。

 

    在一些医务人员心里，始终有一个“结”，那就是“承诺恐惧”。他们认定承诺就是医患利益博弈中单方面的无条件让步。其实不然，这里有一个“反弹琵琶”的艺术泉眼。作为契约化的承诺，一定是有限承诺、封闭承诺，对双方有对等的约束。相反，没有承诺的索求，成为漫天要价的心理动因。需要强调的是，承诺和宣誓过程，也是公众理解医学、形成共识的健康传播过程，是公信力培育的过程，还是社会危机化解的制度前提。美国医学界率先领会了“反弹琵琶”的道理，近10年间，在医源性伤害问题上，改变了回避、沉默的态度，组织专门委员会进行公开讨论、系统调查、行业承诺等，战略而艺术地解决了公众诘难最多、声讨最激烈的医疗差错与病人院内安全问题。

 

    公众也应更多地了解，医疗差错为什么会发生？如同“善良的意志与动机也可能造成恶的结局”一样，这并非道德命题，而是一个有无问题，是概率大小问题。医疗是高风险行业，医生是人不是神，处方、手术，孰能无错应成为共识。

 

    此外，对健康、疾苦、生死、医疗的病与药的命题需要人们更多的彻悟。当国人对于疾苦与救疗的信念与信条，被赋予新的认识，我们关于病与药的观念、行为，也会逐渐高明起来。