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核心提示
■ 医患关系对立的根源，在于当前医疗体制机制造成的医患之间的经济利益冲突
■ 保障水平不高和医疗卫生资源分布不合理亟待完善顶层设计
■ 应加快建立医保与医疗机构、药品提供方的协商谈判机制、监督制约机制
先是魏则西，后是陈仲伟，一位病人和一位大夫的先后离世，震惊社会。层出不穷的医患悲剧背后，折射出的是当前我国医疗体制改革面临的深层问题。
“十三五”是健全全民医疗保障体系的关键时期。近年来，在医疗费用大幅增加、医保筹资增速放缓及人口老龄化三重因素的叠加之下，我国医疗保障体系面临着前所未有的挑战。如何完善医疗保障制度？如何提升百姓对就医服务满意度？
目前，医药卫生体制改革已进入深水区，医改成果亟待巩固，体制机制障碍亟待破除，协调推进医疗、医保、医药“三医”联动改革已经逐渐成为各方共识，也是下一步医改工作的重中之重。
医与患：矛盾根源究竟在哪
一方面，百姓看病需求迫切，对医疗质量提出了更高的要求；另一方面，由于医保水平和层次总体偏低，病人自费看病比例较高，不少家庭遇到大病、复杂疾病时往往难以承受巨大的医疗开支。在这种情况下，如果病人没有达到他们想要的效果，造成人财两空，对病人和家庭的打击是巨大的，由此也极易产生医患纠纷。
“医患关系对立的根源，主要在于当前医疗体制机制造成的医患之间直接的经济利益冲突。此外也与保障水平不高和医疗卫生资源分布不合理密切相关。”在北京大学教授李玲看来，应抓住机遇打破医药流通环节利益链，把医务人员从依靠卖药创收的桎梏中解放出来，让公立医院真正成为公益性机构，从根本上化解医患矛盾。
谈及医改问题，国家卫计委主任李斌近日表示，医改是个复杂的系统工程，需要在政策配套、组织实施等方面联动推进。医疗、医保、医药“三医”联动推进改革机制有待完善。
从目前看，我国公立非营利性医院仍然占据主导地位。“由此，公共财政在医疗服务市场中的功能应定位在重点保障基本医疗服务需求上。”复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿认为，应当强化政府责任机制改革。在推进三甲等大医院发展的同时，还应当支持社区卫生服务中心的建设，促进医疗卫生机构转制、加强人才培养和科学研究。
医疗改革应以公平为导向，而难点在基层。优质医疗资源欠缺是基层面临的最大难题。据了解，作为农村三级预防保健网的重要环节，目前乡镇卫生院人才流失严重。很多乡镇卫生院已经无法开展基本的手术，只能进行简单的内科诊疗。与此同时，社区卫生服务站普遍药品品种少、存货量少，不能满足百姓的用药需求。以情况较好的北京市为例，目前社区卫生服务站常备药品平均仅约220个品种规格，而大医院平均常备药品约1200个品种规格。
“社区卫生服务站功能定位为常见病、慢性病等的治疗，同时受到社区用药安全、药房空间小、药剂师少的限制，导致常备药品品种数与大医院有明显差异。”北京大学医学人文研究院教授王红漫强调，这会导致患者流向大医院，加剧大医院的负荷量。她建议，扩充定点药店的设立，允许患者持医疗机构处方，到定点药店购买药品，并予以报销，“这样，不仅可以满足患者的不同需求，还可以方便取药报销”。
梁鸿建议，政府要加强对医疗服务机构、药品流通及价格方面的监管，尤其是建立医药专营制度和医药信息披露制度，以此打破医药不分的垄断体制，促使医、药经营分开，以实现“医院出方、药店售药、参保人员直接购药”的国际通行模式。
“信息的透明有助于减少或消除医疗保险相关主体（如医保中心、医院、药品企业以及患者等）之间的信息不对称，进而遏制由此产生的道德风险和费用上升问题。”梁鸿认为，信息披露的主要内容应包括医疗组和医生的背景信息、医疗服务价格和明细清单、医疗用品及费用、各医院和药店主要药品的出厂、批发和零售价格信息等。
收与支：缺口难题如何解
医患关系矛盾的缓解，离不开一套完善的医疗保障体制。
北京大学“城乡医疗统筹背景下我国医疗保障体系问题研究”课题组近日发布调研报告，针对北京、天津、重庆、黑龙江等10省（市）30个区（县）的60个农村和城市社区医保调查结果显示，各地医保水平尽管存在差异，但重复参保和异地报销难现象共存。
此次调研的10省（市）中，京、津、渝3个直辖市城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险已实现省级统筹，其余7地城镇职工医保和城镇居民医保实现了市级统筹。渝、津实现了新农合直辖市级城乡统筹。其余8地新农合均未实现区县统筹。10省（市）均未实现跨省异地报销，报销程序烦琐，给百姓异地就医造成较多不便。
与此同时，随着医疗服务需求的进一步释放，医疗费用支出一路增长，医保基金压力越来越大。部分省份出现当期收不抵支的状况，基金“穿底”风险凸显。
人社部统计公报显示，2014年全年城镇基本医疗保险基金总收入比上年增长17.4%，支出则比上年增长19.6%，收入增幅明显低于支出增幅。
人社部社会保障研究所所长金维刚介绍说，从2013年的情况来看，全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支的情况，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完。在城镇居民医保方面，2013年全国有108个统筹地区出现收不抵支的情况，医保资金不堪重负，各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率。
人口老龄化也带来医疗开支快速增加，慢性病显著增多，健康及医疗保险需求日益迫切。据统计，目前我国60岁以上人口已达2亿。2052年，60岁以上人口将达4.87亿，未来医保基金支付压力更大。
浙江大学公共管理学院教授何文炯指出，近年来，医保目录各地不同程度地有所扩展，定点医院和定点药店也有所增加，包括封顶线提高、报销比率提高和起付线的降低，直接提高了职工医保的保障待遇。“支”的部分增速逐年提高，这也导致“收”与“支”的缺口扩大。
部分专家建议，下一步，要推进医保支付方式改革，探索适合中国国情和各地实际的付费方式，推动形成“病种付费+临床路径+质量监控+医生收入分配激励”的改革模式。同时，可借鉴国外第三方监管的模式，让中介机构、保险公司等第三方负责监管，体现公平公正，减少医患间的直接矛盾冲突。
“应通过推进医保制度改革，强化医疗、医药、医保‘三医’联动，充分发挥医疗保险在医药卫生体制改革中的基础性作用。重点改进和完善医保支付方式，积极探索建立科学合理的医疗服务价格形成机制、医保药品价格谈判机制，缩短临床必需的创新药纳入医保支付的评审周期，适应分级诊疗的发展需要。”金维刚认为。
医与药：利益关系如何理顺
记者在采访中了解到，医保个人账户已经变成了一个问题很多的鸡肋账户。这部分钱的使用缺乏社会共济功能。
“我们在调查中发现，各地药店普遍存在不仅摆放药品，还摆放如化妆品、油、米、食品、肥皂、牙刷等生活用品的现象，城镇职工医保定点药店存在刷医保卡用于非医疗消费。这无疑是对医保资金的浪费，需要引起高度重视。”王红漫指出。
针对目前的形势，专家建议，要在稳定职工医保待遇水平的同时，建立有效的机制，控制医疗费用不合理增长，杜绝医疗保障资源的浪费。
自2011年下半年开始，新医改便把医疗费用控制摆上了显要位置，人社部、财政部、卫生部于2012年联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，规定医保管理部门在做好医保基金年度预算的基础上，向当地定点医疗机构预付全年的医保费用，并按照“结余留用、超支分担”的原则，确定医保基金和定点医疗机构对结余资金和超支费用的分担办法。但在试点过程中，有的医院为了控费而出现医保患者被拒的现象，原先的“过度医疗”可能变为“医疗不足”。
此外，专家们指出，医改的关键问题还是要推进“医药分开”。今后改革总的方向就是让药品通过招标、谈判、定点等方式回到一个合理的区间，减轻老百姓的负担，也给公立医院其他方面的改革创造空间。
在我国，公立医院是药品销售的主要渠道，占了全国药品市场八成以上的份额。这意味着，公立医院今后如何采购药品，事关每位患者利益。而取消政府定价的新一轮药品价格改革启动后，医疗机构的药品集中采购，成了控制和形成药价过程中最直接的一道“关口”。
部分专家指出，药品价格只是医疗成本中的一部分，而医疗改革的整体目标，是为了降低医疗成本，真正体现出医疗公益性。因此，在解决药品价格虚高的同时，应加快破除“以药养医”的体系性症结，应完善医疗补偿机制和医保配套政策。
“我国的医药卫生体制好比一辆‘三驾马车’，医疗、医保、医药好比是拉动马车的三匹骏马，三匹骏马只有‘齐心协力’才能促使马车‘又快又稳’地前进。”何文炯说。
（本报记者 邱玥）
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