缓和医疗：让生命来去都从容

    按照联合国的定义，当一个国家或地区60岁及以上人口占总人口的比重超过10%，或65岁及以上人口占总人口的比重超过7%时，通常认为这个国家进入了老龄化。截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿人，占总人口的15.5%。预计到21世纪中叶，我国老年人口数量将超过4亿人——每3人中就会有一个老年人。

    这样一个庞大的老年人群中，不可避免会有很多人受到疾病困扰，并且无法治愈。无论医学如何发展，生老病死的自然规律并不能改变。

    面对人生的黄昏，应提倡缓和医疗，把对病人病情的关注变为对病人“全人的照顾”，并以此来提供医疗上的帮助。

1、诊室门外的焦虑

    缓和医疗这个词也许人们还不太熟悉，其实它和姑息治疗、临终关怀、安宁疗护、宁养疗护这些概念基本相同，是指对生命期有限的病人及其家庭的照顾。

    我在门诊中碰到太多这样的事例。一个病人来看病，说自己老咳嗽，觉得全身都不舒服。做完检查后发现患的是肺癌，而且已经转移到其他器官，这就是一个生命期有限病人。这时，病人家属往往会让病人先到诊室外面等候，然后着急地问医生：“怎么办？有什么最好的方法能治他的病吗？”忧心忡忡的家属还在想着怎样治病，但医生已经束手无策。有时我会问他们，想到过门外的病人吗？他会焦虑吗？他也会从这样的举动中猜测到什么吧？

    其实病人家属的心意我完全理解，但是从我的临床经验来说，几乎没有一个病人在知道真实的病情后就会垮掉。而且后续治疗需要病人的参与配合，家属代替他做选择就好吗？病人在离世前是否还需要有些安排或准备？

    协和老年医学团队在北京朝阳区对1000多位老人做过调查。有超过78%的老人希望得病后知道实情，有56%的老人希望能对自己的治疗方案做决定。只有8.9%的老人愿意在人生的最后阶段接受创伤性抢救。

    对于病人来说，生病过程中充斥着羞耻、责备和恐惧等负面情绪，这些心理活动更加增添了疾病带来的痛苦。对生命期有限的病人进行缓和医疗，更强调对患者的医学人文照顾，它控制疼痛及其他症状、解决心理和精神问题，以尽可能维护患者生活品质，达到最好的生活状态。

    我有这样一个患者，在知道自己患晚期癌症后问：“我可以去旅游吗？”得到鼓励后，她去了自己向往已久的海边。其实，这个病人在治疗过程中依从性并不是太好。比如我给她开药，她会找各种借口拒绝服用，我希望她每两周就诊一次，她则要求延长到一个月。在我给她的诸多治疗建议中，反而是与病症无直接关系的“去旅游”最顺利地被接受。

2、生命需要“放手”

    综合各种医疗组织的统计数据，近几年来我国癌症每年新增病例超过300万人，死亡病例超过200万人，甚至有预计，到2020年，我国癌症死亡人数将达400万人。这样的数据意味着什么？癌症发病及死亡率的增加，带来的必然是缓和医疗需求的急剧增长。

    我以前在肿瘤内科工作，大多数医生面对中晚期癌症患者，会选择用足药量，换一种新药，即使有可能让他们遭受痛苦也希望全力延长其生命。

    2012年的时候，我有机会去台湾深入了解那里的缓和医疗。在那里，我们看到生命期有限的病人在志愿者、护工照顾下，心境平和安详。没有浑身插满鼻饲和呼吸机的管子，病人在家人的陪伴下安详离世，医生护士则报以微笑并缓缓唱着歌。面对这一幕，同行的许多医护人员都很感动。感动以后要行动，我们的现状也应该改变。

    从2015年开始，我们在协和医院陆续开展了各种缓和医疗的讲座，关注的医护人员远超预期，30个人的位置来了100多人。在2016年4月，我们开办了第一期协和老年安宁缓和医疗培训班，结果报名人数也超出我们的计划。如此迫切的需求，说明了越来越多的人认识到缓和医疗的重要。

    生命期有限病人通常会被动地接受这样的“待遇”：一是过度治疗，有些直到生命的最后一刻仍在接受创伤性的治疗；二是治疗不足，受到的痛苦和不适直到死亡也没有得到充分的解脱。

    1967年，现代医学意义上的缓和医疗在英国发端，我国是在20世纪80年代开始接触到缓和医疗概念，到了90年代中后期，上海、郑州、大连等地方的医院开始尝试对病人进行缓和医疗。时至今日，我们的缓和医疗建设依旧亟待加强，这是社会成熟与文明的标志。

3、医生与社会都需要“缓和”

    提倡缓和医疗，其实首先帮助的是医护人员自己。

    我曾经有一个病人离世，主管护士很痛苦，对我说：“我们协调了那么多次会诊，用了很多药，住院大夫为了他都不能下班，可是病人还是去世了，医疗手段究竟有什么用？”面对护士的困惑，我希望她能了解，其实这样生命期有限的病人，死亡并非不好的结局。医学的本质是帮助，而不是只用技术手段改变生命的自然进程。医学不能避免死亡，而是避免不合理的早死。现代医学应该注重对人性和灵魂的帮助。

    提倡缓和医疗，还可以缓和紧张的医患关系。

    其实在我们的社会中，关于生命的教育无论小学、中学、大学甚至医学院，都有严重缺失。我们的医生在面对现代医学并不能治愈的疾病时，不知道怎样传递坏消息，给病人提出恰当的建议，往往选择回避或继续对病人进行有创治疗。而另外一方面，社会上对死亡的不科学认知和忌讳，使许多病人家属每天都在自责、愧疚、疲惫、烦躁中度日，也有的病人家属还在想尽一切办法要求医生把绝症治好。所有这些心理都有可能恶化医患关系，造成医患矛盾。通过缓和医疗，可以使医患双方都从容地面对死亡。

    有媒体报道，在一些国家，小学里就常常开展死亡教育，比如让学生思考假如自己只能活三天该怎么安排等。如果从小认识死亡，当真正面对死亡时才更容易做到坦然接受。

    提倡缓和医疗，还可以在一定程度上给我们本已负担沉重的医疗资源“松绑”。

    缓和医疗可以节约医疗费用。媒体曾报道，北京市西城区德胜社区卫生服务中心的统计数据显示，居家（社区）缓和医疗的患者，在临终阶段的日均住院费用与大医院相比为1∶13。照此估算，目前全国200多万个癌症患者接受缓和医疗，那么费用总计可节省数十亿元。在医疗资源总体紧张的背景下这是一件利国惠民的事。

    （本报记者殷燕召整理） 

■作者手记

平静离世难在哪里

    推广缓和医疗，让病人平静离世，要做到这一点，目前看来并不容易。

    首先是对医疗的认识还有偏差。人们普遍认为，医疗就是去医院看病，急诊病人、慢性病人、生命期有限病人无论什么情况，大家都去同样的医院。基于这样的情况，医院的评判标准也单一而有偏差：死亡率、床位运转率、科室自负盈亏……通过各种各样的指标考量，实际上没有任何一家三甲医院愿意收治生命期有限的病人。一些医院原本设立的缓和医疗病房，往往运行几年后就被迫关闭。

    现阶段缓和医疗面临着缺乏资金支持的窘境。国外缓和医疗机构多属福利性质，能得到慈善捐款和政府支持，我国绝大多数缓和医疗机构需要自负盈亏，既缺乏政府专项投入，也没有纳入医保，很多病人只能选择回家疗养。那些回家的病人及其家属，不得不面对临终过程中的一系列痛苦。比如一个癌症晚期病人，由于不能及时得到医生的指导，剧烈的癌痛可能引发其他并发症；家属由于不专业，护理方法可能加剧病人的痛苦；病人护理需要耗费大量资金，很多人无力再支付专业护理花销。生命和尊严，就这样在难以忍受的痛苦中一点点流逝。

    也有些病人可以进入民营医疗机构或有医疗护理功能的养老院，但这些地方大多一床难求。在这些地方，缓和医疗通常也只有“医护＋社工＋义工”的单一组织形式。希望今后缓和医疗既有基金会和独立的医疗机构来做，也能有居家服务、白天服务晚上回家等多种形式。同时，多种形式之间也应互通，便于患者根据病情及时转换医疗模式。

    在一些国家和我国台湾地区，所有的三甲医院都必须设临终关怀科，否则评估是过不了关的。台湾地区还通过立法推动临终关怀，这些也值得学习。