骨科大手术后既要“无血”又要“无栓”

    在多数骨科大手术中，“出血”与“抗凝”都是关键环节。然而，这二者之间又常常发生矛盾。

    例如比较常见的关节置换术后，血液会呈现高凝状态、血流瘀滞及存在血管壁损伤，大大增加了术后静脉血栓栓塞症的发生风险，不仅影响患者关节功能恢复，甚至威胁患者生命。因此，关节置换术后进行抗凝预防，不仅能避免血栓形成，还能加速患者康复。但研究发现，静脉血栓栓塞的高发期为术后24小时内，而这一时期也是术后出血风险较大的时间，怎样在术后“黄金时段”即24小时内，做到既“无血”又“无栓”，是临床中亟待解决的问题。

    日前，《中国髋、膝关节置换术加速康复系列专家共识》发布，其中指出围术期应用“氨甲环酸（止血剂）序贯抗凝药方案”，可作为加速康复管理的重要一环进行推荐。此举可及时、有效地序贯应用抗凝药物，最大限度地减少出血和降低输血比例，又不增加静脉血栓栓塞的形成。

    在具体临床操作层面，结合《中国髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案专家共识》，还应在髋、膝关节置换术围术期应用止血剂6小时后，根据观察引流量的变化序贯应用抗凝血药。这样就能在降低术后出血及输血比例的前提下，进一步降低静脉血栓发生风险，使患者获益最大化，真正实现加速康复的目标。

    此外，在关节置换术后，患者可根据全身状况，选择到康复医院、社区医院或回家进行功能康复。这不仅有利于患者在康复期间的营养调节，更可以有效减少医疗费用，避免资源浪费。

    需要注意的是，出院后的静脉血栓栓塞症发生率与住院期间相当，因此应继续应用抗凝药。由于骨科大手术后的凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性将持续3个月，因此，推荐抗凝药物预防时间最短10天，可延长至11天至35天。

    （作者为北京协和医院骨科外科学系主任、四川大学华西医院骨科主任）