啃下分级诊疗改革“硬骨头”

    “控制慢性病发展的主要环节在于日常监管照顾，这是基层医疗卫生机构的重要职能所在。仅靠在大医院间断而短暂的就诊，难以实现全病程的有效治疗和规范监测。”农工党调研发现，在三甲医院门诊中，半数以上病人是慢性病患者。大量慢性病、常见病患者涌入大医院，既加剧了医疗资源的紧张，也不利于病人康复。

    9月上旬，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出到2020年，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。分级诊疗改革加速推进，大医院看小病、小医院不看病的困局有望逐步得到缓解。但在这个过程中，还有不少“硬骨头”要啃，各民主党派和政协委员们纷纷提出了自己的建议。

补齐人才短板，留住基层好医生

    “小病、慢病患者是否去三甲医院就诊，主要取决于基层医疗的服务水平。”中国中医科学院西苑医院副院长史大卓等委员认为，人才是决定医疗服务水平的关键，基层医院留不住优秀人才，无法提供优质的医疗服务，群众认可度低，患者宁愿多花钱也要去大医院治疗。

    宁夏医科大学校长孙涛委员指出，我国社区卫生服务机构人员数和村医人员数远未达到国家规定的配置数量要求，而基层待遇普遍较低，职业发展空间窄，不仅难以吸引高质量的医疗人才，现有基层骨干卫生人员还在进一步流失。

    中国医院协会对全国86所县医院的一项调查显示，2008—2012年，共有9392名医务人员离开县医院，平均每所县医院每年流失20～30人，其中以临床医师流失为主，70%去了上级医院或者经济发达地区。中国医科大学附属第一医院院长尚红委员说，县医院新入职的毕业生多无执业医师资格和临床工作经验，医院需要投入大量的人、财、物、时间用于培养。但是，“抽血”模式的人员流动状况，影响了县医院培养人才的积极性。

    “基层医疗机构的人力资源情况使得群众对基层医疗机构的服务能力难以信任，看病不得不舍近求远，辛苦地往大医院跑。”民盟四川省委副主委李铀委员说，解决大医院看病难、看病贵问题，决不能靠盲目扩大医院的规模来解决，而必须以更大决心和力度推进基层医疗机构建设，着力推动分级诊疗的实施。

    福建省立医院内分泌科主任侯建明委员说，要重视社区和农村，在资源配置、人才输送、财政投入、政策扶持等方面向基层倾斜，彻底摒弃医疗行业中“在基层就赚得少”的旧思想、旧做法，让人才不仅“下得去”，更要“留得住、能发展”，避免基层医院沦为新人的训练场。

    史大卓等多名委员建议在强化基层医生配置的基础上，建立三甲医院与基层医院的医师轮换、培训制度，通过互帮互学，全面提高基层医院诊疗水平。他们提出，三甲医院医生晋升高一级职称必须有至少1年以上的基层医院工作经历，基层医院医生晋升也必须有在三甲医院培训一年以上经历。

提高服务能力，小病不用出社区

    有委员指出，长期以来我国城乡“二元”结构和城市倾向的资源分配制度，导致卫生事业发展也具有明显的“二元”特征。过多卫生资源被分配到城市大医院，使人们过于依赖它们，而不愿去基层医院就诊，导致混乱、无序就医。

    近年来，城市公立医院迅速扩张，其出发点是为了缓解“看病难”问题，却导致“看病更难”。浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军委员说，城市大型综合公立医院的“虹吸”效应越来越强，医疗资源与患者越来越多地被“吸”到这些医院中，而基层医疗机构投入不足，发展相对缓慢，不能有效满足群众就近就医的需求。

    “落实分级诊疗的核心，在于解决医疗资源过度集中的问题。基层医疗资源匮乏，无法保证医疗质量，患者自然都向大医院集中。”侯建明委员认为，“强基层、强人才、强全科”才是解决问题之道，他建议政府进一步强化“小病不出社区”的观念，并强调大医院“收治急危重症、疑难病症和人才培养”的定位。

    蔡秀军说，首诊在基层、小病进社区、大病到医院、康复回社区的就医秩序，要求基层医疗机构承接大量常见病、多发病的诊疗工作。首先要落实各级医疗机构功能定位，不断提高基层医疗卫生机构的服务能力，加快人才、适宜技术、仪器设备、信息平台等要素配置，完善基本药物制度和供应保障制度，让下转患者不出社区就能够得到等同于大医院的住院康复服务。

    李铀建议，按照基层医疗机构服务职能和分级诊疗制度的设计要求，持续推进基层医疗机构标准化建设。要制定省市、县、乡镇（街道）三级医院诊疗目录及转院指标，根据目录和近三年服务数量及预期发展，规定基层医疗机构相应的业务、行政用房面积，医、护、床位数量比例，仪器设备种类及数量等指标，实行标准化配置，并作为县级政府的考核目标。对中西部农村地区，可由中央安排专项支持资金。

用好社保杠杆，引导患者合理分流

    “医保制度应成为医疗资源合理调整的杠杆，通过调整医保报销比例，让慢性病或常见病患者合理流向基层，促进患者理性就医。”北京大学第三医院副院长高炜委员说。

    蔡秀军指出，当前医疗服务价格几乎完全由政府定价，不同等级医疗机构的服务价格差异不明显，使得患者更倾向于到大医院就诊。在社会保险制度全面实施的背景下，患者也更倾向于去大医院就诊，这在客观上鼓励患者接受超过其实际需求的医疗服务。

    蔡秀军认为，改革医保支付方式是推行分级诊疗制度的需要，应从有利于调动基层医生服务积极性的角度出发，合理制定价格和支付方式。他建议拉大不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例差距。在分级诊疗制度建立初期，不要强制实行社区首诊，可实现自由就诊与转诊的价格双轨制，对自由就诊的病人直接到上一级医院就诊的收费降低报销比例，而通过转诊的病人维持既定医疗价格收费，并且优先甚至直通办理转入医院的住院或专家就诊，通过价格信号可以引导患者合理分流，一些常见病、多发病在县域内就诊。

    农工党中央也在提案中建议，做好社区医院和城市大医院慢性病医保用药目录的对接，调整医疗服务分级收费价格，用总额预付，按病种、按服务单元、按患者数量等预付方式取代按项目的后付方式。进一步提高医保对在基层医疗机构就医的报销比例，尤其是对高血压和糖尿病等慢性病患者在社区就医报销比例，引导慢性病病人合理就诊。

    委员们的建议不少已经成为相关部门的决策参考。在日前举行的以分级诊疗制度建设为主题的提案办理协商会上，人力资源和社会保障部相关部门负责人说，将探索按病种、人头付费等多元化付费方式，拉开不同等级医疗机构的医保报销起付线。财政部相关部门负责人表示，将在改革中进一步明确各级医疗机构的功能定位，通过价格信号合理引导患者分流。

    （本报记者 周洪双）