“因病致贫、因病返贫”有望根治

    近年来，我国城乡居民“因病致贫、因病返贫”的现象时有发生。国务院为了彻底解决这个问题，日前决定全面推行实施大病保险政策。

    大病保险将覆盖哪些人群？大病的界定标准是什么？大病保险政策具体如何落实？记者近日采访了国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年以及相关专家。

大病保险让“人人病有所医”

    大病保险到底会覆盖哪些人群？梁万年说，大病保险会覆盖所有城镇居民医保和新型农村合作医疗的参保人。当这些人群患病后，经过新农合和城镇居民医保报销，如果个人支付的费用在一个年度内累计超过一定数额，大病保险资金才可予以支付。2015年底前，大病保险将覆盖所有城乡居民基本医保参保人。

    据介绍，2012年以来，大病保险试点相关工作已在全国31个省份展开，其中16个省份全面推开，覆盖人口超过7亿人。试点中，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10%~15%，从而大大缓解了城乡居民“因病致贫、因病返贫”的问题，基本医保制度的保障效应进一步放大。

    国家卫计委副主任、国务院医改办主任孙志刚撰文指出，开展城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障，是深化医改的一项重大制度创新，对实现党的十八大提出的“人人病有所医”的目标和促进社会公平正义，具有十分重要的现实意义。

    中国卫生经济学会副会长张振忠也表示：“推动大病保险、医疗救助、慈善救助、疾病应急救助等制度相衔接，可以使我们的医疗保障体系更加全面。”

大病报销比例将超过50%

    根据国务院常务会议决定，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50％以上，今后还要逐步提高。

    为什么大病保险支付比例要在50%以上？梁万年对此解释说：“大病保险主要是解决‘因病致贫、因病返贫’问题。国际上有一个通用概念，叫‘家庭灾难性医疗支出’。这个概念是世界卫生组织推荐的，就是家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，分子是这个家庭一个年度内累计的医疗支出，其比值如果大于或等于40%的时候，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出，用我国的话说就是‘因病致贫、因病返贫’。我们也借鉴了这个概念。具体换算到我国，就是以上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要依据，根据当地老百姓实际的经济水平、患病的医疗费用以及支付能力等情况，进行精细测算，制定了50%的标准。今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高，报销比例会逐步提高，各地会逐渐建立动态调整机制。”

    梁万年说，报销比例在50%以上，是可以实现的。从前几年各省市的试点来看，大病保险报销比例一般都在50%~80%之间。

个人不需要再次缴费

    大病保险是否需要个人再次缴费？梁万年说，大病保险资金来源于新农合和城镇居民基本医保基金，可以按照整个基金的比例来划，也可以按照一定的额度来划，个人不需要再次缴费。而且，大病保险业务是通过招标形式选定商业保险机构承办的，会根据收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，保费会实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

    梁万年表示，正如7月22日的国务院常务会议指出的那样，将社会保障的一部分资金用来购买商业保险，放大倍数优势，这是我们在医改上探索出的一条富有特色、卓有成效的新路径。商业保险部门还会对大病保险的运作进行核查监督，防止“漫天开药”“漫天检查”现象的发生，这是比较科学的一项创新制度。

    通常，“大病”有不同的界定标准。从伦理学的角度界定就是容易危及生命、导致死亡的疾病；从经济学角度界定就是费用太高的疾病；从医学角度界定就是基层看不了，必须到大医院去，找专家，要做手术等。不同的角度界定不一样。那么，大病保险里哪些病可以报销呢？

    梁万年说，推行大病保险是按照费用来界定的。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。但是这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准。可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，我们就认为它达到大病标准了。同时也明确要求，将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。 （本报记者 金振娅 袁于飞）