视觉健康政策调整刻不容缓

    眼睛是心灵的窗户，良好的视力对个人的工作、学习和生活至关重要，而良好的视觉健康状况则是国民健康的重要组成部分。当前，我国国民的视觉健康恶化形势不断加剧，视力损害患病率远高于全球平均水平。尤其是近视已经成为影响当代和未来人口素质的“国病”，白内障、老视早发等各类老年性视力缺陷患病年龄也在提前，由病程延长、患病人数激增而给社会带来的负担在不断加重。另一方面，社会各界对视觉健康的认识仍然严重不足，整体还缺乏积极有效的应对措施。在经济社会快速发展过程中，我国居民的生活生产方式已发生天翻地覆的变化，对眼健康不能再局限于原来的“消灭沙眼”“白内障复明”等防盲治盲要求，面对严峻的视力缺陷形势，应尽快调整我国眼健康相关政策导向，从重点关注防盲治盲向全面关注视觉健康转变，让人们不仅能“看得见”，而且也能“看得清”“看得久”。

1.视力缺陷已成重大公共卫生问题

    国民视力缺陷已经成为我国重大的公共卫生问题，存在“看不清”问题的人数远远高于存在“看不见”问题的患病人数。

    从致盲性的角度来看，造成我国居民视力残疾（中度视力缺陷、重度视力缺陷以及失明）的首位病因是白内障，其次是视网膜和葡萄膜疾病，然后是角膜病、屈光不正和青光眼。

    但是仅仅关注视力残疾是不够的。屈光不正和老视是当下威胁我国国民视觉健康最重要的两个因素。从普遍性的角度来考虑，造成我国居民视力缺陷的首位病因是广泛存在各年龄人群的屈光不正，单是高度近视的总人数就远远超过了各类引起视力残疾的病因的患病人数总和，青少年近视尤为严重。其次是中老年人中普遍存在的未矫正的老视眼。由于我国的视光教育起步较晚，加上观念落后、系统研究缺乏、有效的视觉健康公共政策缺位，屈光疾病和生理性的老视长期以来没有得到应有的重视。据我们估计，2012年我国5岁以上总人口中屈光不正（不含老视）的患病人数为4.8亿至5.31亿，且超过90%以上的屈光不正是近视。我国近视的总患病人数在4.37亿至4.87亿之间，患有高度近视的总人口高达2900万至3040万。2012年我国40岁以上人口中未矫正的老视患病人数约为3.71亿人，占全国总人口的比例为27.83%。如果没有有效的政策干预，到2020年，我国5岁以上人口的近视发病率将增长到50.86%～51.36%，患病人口接近7.04～7.11亿。患有高度近视的总人口将达到4000万至5155万人，届时我国的近视人口将是美国总人口的两倍。

    可见，国民视力缺陷已经成为我国重大的公共卫生问题，存在“看不清”问题的人数远远高于存在“看不见”问题的患病人数。尤其值得强调的是，近视日益成为“国病”，形势非常严峻。近视的低龄化绝非“多戴一副眼镜”这么简单，近视的发生与危害都是不可逆的。随着近视的低龄化带来的病程延长，人群中近视程度的分布会日益向高度近视演变，进而产生各类眼底病变，造成严重的永久性视功能损害。近视的早发和高度近视高发不仅危及当代人口素质，而且也影响我国未来的人口素质，对我国社会经济乃至国防安全产生重大危害。

2.视力缺陷严重影响居民劳动收入

    各类眼疾造成视力缺陷，最大的危害不在于增加医疗体系的负担，而在于严重威胁社会经济生产活动，对患者的劳动收入影响巨大。

    我国存在远视力缺陷或者近视力缺陷的人群比例均接近1/3。保守估计，2012年，各类视力缺陷导致的社会经济成本在5568.55～5658.42亿元之间，占当年GDP的比例为1.072%～1.090%。若把视力缺陷带来的生命质量损失进行货币化折算，我国各类视力缺陷导致的每年生命质量损失约为9520亿元，占当年GDP的比例为1.83%。

    2012年，中国5岁以上总人口中，患有不同程度的远视力缺陷的总人群高达3.45～3.51亿人，远视力缺陷率高达27.80%～28.27%。5岁以上总人口中患有轻度远视力缺陷比例为19.31%～19.97%，患病人数在2.4～2.45亿人之间；患有中度远视力缺陷的比例为8.28%，患病人数约为1.03亿；患有重度远视力缺陷比例约为0.1%，患病人数为130万；失明的比例约为0.31%，失明总人数约为382万。我国35岁以上成年人中，超过1/2的人存在近视力缺陷。重度近视力缺陷、中度近视力缺陷、轻中度近视力缺陷的患病比例分别为1.15%、20.63%与35.10%，存在近视力缺陷的人群比例总计为56.88%，患病人数总计为3.9亿。

    相比欧美发达国家，我国视力缺陷的社会经济成本中，发生在视力功能损害治疗环节的医疗成本和康复成本占比偏低，发生在与视力相关的能力损害环节的劳动损失和生命质量损失巨大。在我国，包含眼病诊疗、屈光不正与老视验光配镜在内，直接的医疗成本总计为769.44亿至859.30亿元，占总成本的13.6%。康复成本含低视力康复训练与白内障复明手术，约为9亿元，占总成本的0.16%。

    各类眼疾造成视力缺陷，最大的危害不在于增加医疗体系的负担，而是在于严重威胁社会经济生产活动。在可量化的社会经济成本中，最高的是视力受损患者的劳动参与损失，达到4679亿元，占总成本的比例为84%，占GDP比例为0.901%。其中，处于劳动年龄阶段的中度视力缺陷患者，年劳动收入比视觉健康的人群要低3796元，这一收入差距相当于城镇居民家庭人均可支配收入的1/10、农村居民家庭人均收入的1/3。这一人群的劳动收入损失总计约3909亿元。

3.“碎片化”“盲化”“虚化”掣肘视觉健康政策

    近年来我国居民的视力缺陷疾病谱发生了很大变化，屈光不正和老视等视光类别的眼疾已经成为影响视觉健康的主要威胁。但无论是公共教育、预防保健、医疗服务提供与医疗保障，还是视光产品相关的行业监管等方面，与保障全民视觉健康的客观需求相差甚远，视觉健康政策亟待调整。

    一是政策的问责体系与决策机制碎片化。从眼健康相关的政策制定到落实，目前严重缺乏部门联动和专业机构的参与，主要表现在：有专业力量的卫生部门主要负责落实防盲治盲，对于广大人群尤其是青少年的视力健康问题缺乏应对措施；教育部门主要负责学生体质健康，由于缺少专业机构的指导，导致学生视力保健政策形式化而难以产生实质功效；负责监管视光产品尤其是眼镜验配质量的质监部门，主要是基于一般产品的监管办法来管理验光配镜，造成我国验光配镜质量良莠不齐甚至危害视力健康；负责劳动保障与职业认证的人力资源部门，对于职业人士的视觉健康保护缺乏应有认识，对于视光产业从业人员的培训与考核严重滞后于社会经济发展需要。

    二是公共教育“盲化”，国民普遍缺乏基本视力健康知识。从内容上来看，我国过去主要通过基层医疗卫生机构宣传普及基本的眼保健和防盲知识，侧重提高群众对儿童盲和老年盲的知晓程度，缺乏提高公众对青少年屈光疾病、成年人职业视力防护与老年性视力缺陷防治认识方面的教育。从形式上来看，各类视力健康知识不是走进千家万户、走进各类公共场所和工作场所，而是停留在非常有限的眼科机构内，公共的参与严重不足。

    三是预防保健“虚化”，视觉健康相关的预防保健措施落实不力。目前预防保健主要是基层医疗机构和学校在实施，前者侧重重大疾病筛查，后者政策落实不到位。医疗机构方面，对儿童与老年人的视力检查虽然已经纳入基本公共卫生服务项目中，但重点是对视网膜病变等眼疾早期筛查。学校方面，主要是眼保健操和年度例行的视力检查。但是眼保健操近年来逐渐没落，年度例行的视力检查本身就存在着不科学不规范的问题，难以为监测青少年视觉健康发育情况提供科学动态的决策支持。

    四是医疗服务、医疗保障与客观需求不匹配。眼科医疗资源的布局基本上围绕防盲治盲展开，且存在严重的区域不平等问题。视光学科医疗资源配置严重滞后于实际需求，视力缺陷的人群很难得到正规的检查与治疗。医保政策方面，虽然近年来已经开始将眼科的各项常规检查、手术与药物等纳入医保报销范围之内，对致盲性的大病（如白内障等）还实施了各类扶贫性质的救助政策，但总体覆盖范围与力度都比较有限。

    五是眼科与视光学科人才培养脱节。2010年我国人均眼科医生数量仅略高于非洲国家，视光学人才数量更是远远低于国际标准。专业人员不足是公共教育和预防缺乏指导的重要原因之一。在学校教育环节，由于招考规模过小、专业设置不符合实际需求，导致眼科毕业生缺乏，大学本科以上的视光学毕业生更是稀缺。在职业认证环节，我国配镜验光归属劳动保障部门管辖，但由于验光配镜合一，虽然提高了配镜技能的门槛但也降低了验光师的专业性，使得配镜和验光技能认证缺乏区分度与专业性，与一般的服务业从业人员无异，导致职业认可度和资格认证参与度极低。

    六是视光产业的监管缺乏卫生部门的参与。镜片被视为普通工业品进行监管，镜片的生产和眼镜的验配与一般的商品无异。在生产过程中，由于产权保护与环保监管力度薄弱，我国现阶段镜片生产创新不足、抄袭和偷工减料现象普遍存在，造成镜片质量低下、大量不合格的镜片流向市场。在验配环节，由于缺乏医疗质量监管，配镜行业秩序混乱，无证经营现象普遍存在，验光配镜质量低下，严重危害了青少年视力发育。

    发达国家和部分发展中国家在视觉健康保健、视觉健康医疗服务以及人才队伍建设等方面形成了较为系统的经验，对进一步完善我国视觉健康政策具有借鉴意义。第一，发达国家通过建立视觉健康档案对重点人群进行跟踪监测，为制定科学合理的视觉健康干预政策提供了基础，同时也为早发现、早治疗提供了宝贵的机会。第二，发达国家的视觉保健政策已经从单一的医学预防政策转向医学、社会政策整合的新方向。电子产品使用指南、与教育部门合作增加青少年户外活动时间等政策，极大改善了新加坡和其他发达国家青少年的视觉健康情况。第三，发达国家已经普遍将视觉健康纳入国民健康保障体系中，从预防、治疗以及康复甚至配镜都已经纳入基本医疗保障中。这为实现国民视觉健康整体化提供了最坚强的保障。第四，对视觉健康人才和视觉健康产品进行了严格的管理。除了传统的手术、开药等过程受到严格监管以外，发达国家眼镜生产、配镜流程都有严格的规定，将其纳入医疗行为的监管。

4.关注整体的视觉健康，让人人享有视觉健康

    现有的视觉健康政策以防盲治病为导向，关注的是单个的眼病，忽视了群体的视觉健康，已经不能满足保障国民视觉健康的客观要求。应从“整体的视觉健康”理念出发，围绕“人人享有视觉健康”的原则，从决策、规划、操作、配套等方面推动视觉健康公共政策制定的转变。

    在决策层面上，建立国民视觉健康决策体系，整合目前碎片化的决策体系。

    要解决谁为国民视觉健康负责、从哪些方面来负责、为谁负责、循证决策这四个问题。将视觉健康纳入到国民健康保障体系中，建立保障国民视觉健康的专门部门，从专业性和可问责性的角度，在视觉健康公共服务、公共教育、预防保健、医疗保障和视光行业监管等多个方面，系统地制定与视觉健康相关的公共政策。建立循证决策机制，通过促进科研机构、公共卫生机构以及相应的政府职能部门合作，对我国国民视觉健康实行连续的、动态的跟踪监测，为确定干预重点、干预时机与干预手段提供科学依据。

    在规划层面，以实现整体的视觉健康为目标，坚持“预防为主”“防治结合”。

    不仅要继续加强对少年儿童和老年人的保障，也应使得广大的处于劳动年龄阶段的各类从业人士能够得到基本的视觉健康保健服务。坚持“预防为主”，增加公共教育与预防保健的资源投入、增强预防保健政策的预防功能。特别要针对新时期电子产品普遍使用对视力的危害，让视觉健康知识走进家庭、校园、企业和各种公共场所。做到“防治结合”，将影响国民视觉健康的主要眼疾的治疗，如白内障、屈光不正的治疗，逐步纳入医疗保障的范围。医疗保险应大力加强对可避免的视力缺陷的医疗保障，鼓励早发现早治疗。

    在操作层面，将视觉健康保障与医疗卫生政策衔接。

    将视觉健康公共教育列为健康教育和公共卫生服务的重要内容。由专业的眼视光学机构指导、健康教育所负责组织监督、基层医疗机构与学校等单位负责实施，以多种形式与手段来宣传视觉健康保护知识。将覆盖全人群的初级视觉健康保健服务纳入到基本公共卫生服务包中，并建立终身视觉健康档案。实施贫困地区儿童视力健康重大公共卫生项目。在陕西、甘肃农村地区有5/6近视少年儿童没有佩戴眼镜，原因之一就是经济问题。建议国家启动贫困地区儿童视力健康工程，通过重大公共卫生服务项目为适龄贫困少年儿童提供预防保健、合理配镜以及疾病治疗等服务，保障视觉健康。在医保资金结余较高的地区，可以探索医保资金购买视力检查、配镜、视力矫正等服务。

    在配套落实层面，建立配套机制确保国民视觉健康服务。

    探索建立有效的激励机制，促进政策的落实。借助行政体系推动政策落实，制定明确的进度计划，明确各项政策落实的时间表，根据进度计划来规划人力物力投入与考核要求，提高政策执行效率。大力培养眼科与视光学科的各类人才，从招考规划和专业设置上予以调整，以吸引更多人才加入这一个行业为视觉健康服务，适当提高眼镜验光人员、配镜人员等视觉健康从业人员的准入标准。同时，进一步加强视光行业监管。建议参照国内外医疗器械管理相关办法制定镜片镜架等生产准入与验光配镜监管标准，将其与一般轻工业产品区分开来，实行由卫生部门指导、食品药监部门落实的监管制度，改变多头监管乱象，实现从事前准入、事中督查到事后审查全方位的监管。