斩断过度医疗的推手

    过度医疗问题，已成为一种广受诟病的顽疾，而且有愈演愈烈之势。九三学社高度重视这一现实课题，日前组织专家学者召开“现代医学技术与过度医疗”主题座谈会，积极为减少过度医疗建言献策。

商业赞助侵蚀医学独立性

    与会专家一致认为，商业利益对医学独立性的侵蚀是导致过度医疗的重要原因。一些医药企业通过赞助学术会议等方式为医疗机构和医师提供种种“福利”，这些巨额公关费用最终都会转嫁到病人身上，为过度医疗埋下伏笔。

    2014年6月，审计署公布的审计结果显示，卫计委有关司局2012年和2013年有3次工作会议99.85万元的会议费均由医药企业赞助；中华医学会召开的160个学术会议，收取医药企业赞助8.2亿元，引起社会广泛争议。

    据介绍，由于一般的学术会议没有财政补贴，商业赞助已成为一种国际惯例。在我国，医药产业的商业赞助还发挥着弥补财政补偿不足、促进国内外交流、提升医疗研究和实践能力的现实作用。与会专家无奈地指出，一些会议举办者和参与者敛财倾向明显，医生从中获取名利，医疗企业趁机促销，举办方、医生、商业企业三方形成灰色链条。医疗服务是一项专业性很强的服务，医生对诊断和药品使用具有绝对的话语权，这给医生提供了寻租机会。

    在此背景下，如何用好商业赞助就成了我们必须认真思考的问题。与会专家建议，要按照中共十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”原则，既要尊重医药企业与医疗机构和医生的市场化相处模式，又要划定职业底线，杜绝可能侵蚀医学独立性的直接的或隐性的商业贿赂行为。

    2007年4月，原国家卫生部出台了《医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法》，但由于缺乏细则，其可操作性大打折扣。同时，对于什么样的学术活动可以参加、不同层次的专家是否需要统一审批标准等，各医院也没有完善的管理办法。为此，与会专家建议加强药品监管法规体系建设，健全医药交易市场规则。他们建议制定《医院、医师与医药公司相互关系准则》，规范医药企业和医疗机构的合作形式，规定合作原则以及注意事项等。

监管薄弱纵容新技术和大型设备滥用

    当前，不少新技术在未经大规模临床试验和严密科学论证的情况下就悄然开展商业推广，带来了新形式的过度医疗。与会专家指出，任何一项医疗新技术都需接受大量的实践检验，明确适应症的范围，认识其局限性和不足以及可能存在的副作用。当前很多新技术宣称的准确性、灵敏度和特异性并没有经过大规模临床试验的科学论证，并无确切的疗效，却因监管不到位而获推广应用，其实这也是一种过度医疗。

    与会专家建议，应加强对基因诊断、靶向治疗、细胞治疗等医疗新技术的监管。医疗新技术的临床应用应遵循医学发展规律和国家有关规定，除伦理委员会的审议以外，还需要同行的评判，以明确适用的范围和技术要求。

    与新技术类似，国内不少医院也热衷于引进PET/CT（编者注：正电子发射计算机断层显像仪器，主要应用于肿瘤、脑和心脏等领域重大疾病的早期发现和诊断，价格3000万-5000万元/台）等价格昂贵的医疗设备。截至2013年底，我国已引进PET/CT198台，预计到2015年将达到270台。目前PET/CT的数量已远超市场需求，多数医疗机构的PET/CT已不能满负荷运转，每周开机三日以内的医院接近30%，个别医院每周仅开机一到两次。

    与会专家表示，PET/CT有助于肿瘤等疾病的早期发现，但有时发现了很小的肿瘤因无法做病理诊断，只能继续定期观察，反而造成病人焦虑，引发不必要的定期检查，导致一些不必要的手术，增加了过度医疗的几率。事实上，目前判断是否为恶性肿瘤仍然只遵循一个“金标准”，即对病变组织进行病理检查。

    与会专家介绍，发达国家对CT（电子计算机断层扫描仪）、MRI（磁共振成像仪）等大型医疗设备都会严格配置，一个中等城市只有一到两个影像中心，对PET/CT这样昂贵且利用率较低的设备限制更加严格。而我国几乎县区一级的公立医院都配备齐全CT、MRI等大型设备，为减少闲置，过度医疗几成必然。

    为此，与会专家建议，有关部门应严格控制PET/CT等进口大型医疗设备的数量，合理配置资源，并加强对大型医疗设备的管理，遏制公立医院将PET/CT用于体检和纳入医保报销等不合理现象。

临床指南不健全，未有效规范诊疗行为

    临床指南提供对某种疾病的临床诊断标准和临床治疗方案，广泛用于指导和规范临床医务人员的诊疗行为。与会专家指出，当前我国的卫生保健系统医疗服务手段日益多样化、复杂化，卫生服务需求不断增加，医药费用不断攀升，医疗不平等和过度医疗等问题逐渐增加，这些问题都亟待发布临床指南来解决。

    与会专家指出，透明、注重成本、以患者为中心的临床指南有助于建立更为客观全面的医疗卫生质量与实践监控指标，从而减少资源浪费、防范过度医疗。譬如，针对普遍存在的过度医疗问题，包括美国内科医师学会、美国心脏病学会、美国临床肿瘤学会在内的美国九大医学学术共同体共同发起了一项名为“明智的选择”健康运动，提倡医生避免过度医疗，鼓励医患沟通，实现明智的医疗选择。到目前为止，已有70多个医学专业组织参与了这项活动，每个协会都开列了一份医学指南，有力遏制了过度医疗问题。

    当前，我国也制定了一些临床指南，对临床工作起到了一定的指导作用。但与会专家指出，多数临床指南质量较差，独立性和权威性较低。2006至2010年在我国境内组织制定、发表和收录的327个临床指南，只有68个声明了指南制定小组成员的利益冲突，其中有29个指南接受了药企的资金支持。尽管我国专业学会或协会针对本专业情况制定了许多标准，但临床应用情况并不令人满意。截至2012年6月，国际指南协作网数据库共收录超过7200篇临床指南，美国国家指南文库收录约2300篇临床指南，均未收录来自中国境内的临床指南。

    从国际经验来看，国家的临床指南应由相关专门机构、学术共同体与相关人员合作完成。欧洲高血压管理指南由欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会联合颁布，美国高血压指南由美国心脏协会、美国心脏病学会和美国疾病预防与控制中心联合颁布。为此，与会专家建议充分发挥中华医学会及所属专业协会等医学学术共同体作用，逐步建立临床指南的制定和修订体系，推动临床指南本土化，以有效遏制过度医疗。

    （本报记者 王海磬）