20世纪英国医院的改革历程

    英国是世界上第一个向全民提供免费医疗服务的国家。政府主导型的“英国模式”一直被众多国家效仿学习。英国医院作为医疗服务体系的重要组成部分，在20世纪经历了两轮重大改革。这一改革历程反映了英国政府在最优医疗服务模式上的政策探索，体现出英国医疗服务对于“公平”和“效率”两大价值理念的艰难追求。

    20世纪初，英国医院主要包括三种类型：志愿医院、市政医院和私人医疗机构。所有医院都由市场调配，国家不参与经营和管理。志愿医院最早由教会人士和地方乡绅以个人捐款的形式组建，免费收治穷困病人。私人医生为志愿医院提供免费的兼职服务，医院成为医生向医科学生传授医术的最佳场所，无钱治病的患者则作为富人保健和医术提升的最好“试验品”。随着志愿医院的规模不断扩大，其在疾病诊疗和临床教学上的重要性与日俱增，逐渐占据了英国医院的中心地位。市政医院由地方政府主办，执行地方的公共卫生政策，仅为本地的慢性病、精神病及传染病患者提供低水平的医疗服务。1929年《地方政府法》颁布后，济贫法医院也被划归地方政府管理，成为市政医院的主要组成部分。但多数志愿医院和市政医院设备简陋，医疗水平低下，就诊条件苛刻，有能力支付者只好选择高收费的私人医生及诊所。由此形成的战前医疗服务系统管理混乱，财政紧张，医疗资源分配严重不均，被英国学者讽刺为：普通人想得到优质医疗服务就像中彩票一样难。

    二战爆发使英国医院问题暴露得更加明显，也为医院发展提供了新的契机。战争在一定程度上打破了各个阶层之间的藩篱，推进了医疗资源的交互共享，“公平医疗”的价值理念由此深入人心。1939年国家卫生部组建了紧急医疗服务系统，暂时接管部分医院为士兵和伤者服务。在国家卫生部的指挥下，统一有序的医疗服务赢得了人们的好感，国家干预成为可以接受的选择。1948年，工党政府主持建立了国民健康服务体系（NHS），并对全国医院进行国有化改革。

    NHS实行分级医疗制度。第一级是地方执行委员会负责的初级医疗服务，包括全科医生服务、牙医服务、药剂师服务和眼科服务。第二级是区域医院委员会负责的医院及专科医生服务，提供急诊、专科门诊及检查、手术、住院治疗、临床护理等医疗服务。第三级是地方健康部门负责的社区公共卫生服务，包括疾病预防服务、助产服务、家庭护理和急救服务。一二两级医疗服务之间实行双向转诊制度。居民生病必须先找社区全科医生就诊。若患者病情严重，则由全科医生为其预约专科医生，转诊至医院做进一步治疗。待患者病情稳定后，则回归社区医疗机构进行后续治疗和康复。分工明确的医疗服务体系保障了卫生资源的合理利用。在“全民免费”的原则下，公立医院的各项开支由国家税收支付。医院的各种检查、化验项目，住院、护理、手术、药品甚至一日三餐全部免费。专科医生被改制为国家公职人员，由区域医院委员会与专科医生签订劳动合同，对专科医生进行聘用和分配。每台手术、每项服务都被明码标价，政府根据专科医生的实际工作量支付薪酬。同时，实行医药分离制度，药品买卖独立于医院和医生，患者持处方可以在任何一家药店领取免费药品。NHS严格把控质量关，防止价格虚高或质量差的药品和医疗器械进入免费医药系统。简言之，医院国有化改革通过医疗分级、政府支付、按需管理、标化工作量与医药分离，切断了医疗活动与各种利益之间的关系，保证了医疗服务的公平与公正。

    医院国有化改革后，更多的居民可以获得所需的医疗服务，但不断上涨的公立医院支出也引起了政府及社会的关注。1951年，英国政府对免费医疗制度进行微调，实行了处方费制度。公立医院还给患者带来了“排队”烦恼。20世纪50年代，全国公立医院积压的候诊病人已超过45万人次，一些患者甚至要等待1年以上才能接受治疗。针对公立医院的高花费和低效率问题，20世纪60年代，英国政府出台了《1962年医院计划》，期望通过加大政府财政对公立医院的投入，以改善医院的就诊条件并提高工作效率。英国政府还鼓励发展私人医疗机构，以缓解公立医院的就诊压力。然而，这些举措在解决医疗问题上收效甚微。

    20世纪90年代，英国政府发起了新一轮的医院改革。此次改革采取了“管办分离”的思路，引入“内部市场”机制，使医院在国家干预和市场调节的双重作用下运营，力求在公平中兼顾效率。1990年《国家健康服务及社区保健法》颁布后，政府不再承担提供所有服务的职责，而是作为医疗服务的购买者，代表居民与公立医院订立服务承包合同。医院保洁、医械维修、衣物洗涤、餐饮购物等方面的后勤服务，同样按照市场竞争原则进行招标，由专业公司提供。所有开支由政府根据实际提供的服务数量划拨资金结算。在这种竞争环境中，公立医院想要获得长期的服务合同，就必须设法降低运营成本，打造优质服务。政府还积极引入社会资本，如通过“私人筹资计划”鼓励私人机构投资建造公立医院。医院建成后，建筑物产权在一定期限内归私人投资方所有，并由医院按照投资方、政府、医院三方协定的标准每年向投资方偿还一定的费用。此举改变了公立医院由国家财政单一支付的模式，实现了公立医院与私营机构的利益捆绑，缓解了政府投入引起的资源浪费、过度医疗等问题。当然，这些措施不能使英国医院积压已久的服务成本和效率问题在短期内得到彻底解决。布莱尔政府上台后，以“第三条道路”执政理念再次对国民健康服务体系进行完善，出台了一系列“以病人为中心”的改革计划，重新调整医院的“内部市场”结构，使公立医院经营管理由政府垄断转变为社会多元化参与，减少政府管理“碎片化”，提高医疗服务体系运行效率。

    医院改革的关键在于处理好“政府”与“市场”的关系。英国医院改革的经验是：以政府责任维护公平，以市场竞争提升效率。政府是保障公立医院公益性的主体，政府投入是公立医院公益性的经济基础，政府监管是规范医疗行为的重要手段。而市场竞争是提升服务效率的有效途径，多元化办医可以缓解供需矛盾，减轻政府财政压力，市场化运作可以激发公立医院的发展活力。进入21世纪，英国政府仍在完善国民健康服务体系的道路上摸索前进，改革之路依然任重而道远。然而，人人享有基本卫生健康，是一国政府促进社会公平正义与和谐发展的内在要求，也是一个国家必须接受的挑战。

    （作者单位：南京大学历史学系，本文系国家社科基金重点项目“英国医院国有化改革研究”阶段性成果)