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核心提示
■缩减公立医院规模，不只靠行政命令，更要建立科学的体制机制
■大型公立医院需要的不是外延式发展，更要完善支付制度、薪酬制度和激励机制
■破解看病难，关键要改变优秀医疗资源过度集中，建立合理的分层就医秩序
“看病难”的根源，不在于大医院不够大，而在于中小医院不够强——
规模跃进：扩大失衡 引发不公
近日，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，在2014年深化医改重点工作中，“公立医院改革”位列各项任务之首。
其中明确提到，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的地区，原则上不再扩大公立医院规模；严格控制公立医院床位规模和建设标准。在“一号难求”“一床难求”的当前，公立医院的扩张有其客观原因，但超常规的外延式扩张模式带来重重隐忧，折射了当前医改面临的突出矛盾。
然而，“瘦身”，仅仅是第一步。
自上世纪末以来，迅速崛起的医院大楼越来越多，这是正常的发展吗？一个现象也让人们感到困惑——在一座座医院大楼拔地而起、规模不断扩大的同时，“看病难、看病贵”的声音却并没减弱。
山东临沂市人民医院床位突破3000张、四川大学华西医院约5000张、郑州大学第一附属医院近8000张……近年来，各级公立医院越建越大。据统计，全国单体医院规模超过4000张病床的超过10家，而美国规模最大的医院床位只有2200张。
大医院为何扩张？有关专家指出，首先是医疗体制和就诊秩序不合理的外因。按照医院分级制度，三级医院主要任务是诊治疑难重症，以及医学教学和科研。但由于医保“一卡通”对患者就医并无限制，而且各级医院之间的医疗服务价格和医保支付方式并无明显的梯度差异，大医院面临沉重的就诊压力，不能不想尽办法扩充床位。
此外，优秀的医疗资源过度集中在大城市，北京的医院不只是给北京及周边百姓看病，更是给全国的病人看病，由此带来“一号难求”以及交通拥堵等“城市病”的加剧。
事实上，大医院人满为患，二级医院却门可罗雀，多数面临生存危机，医生和设施闲置，造成大量浪费。有专家坦言：“看病难的根源，并不在于大医院不够大，而在于中型或小医院不够强。”
公立医院“贪大”，客观上为病人向大医院集聚提供了便利，而中小医院利用不足、社区医疗发展缓慢，势必导致医疗资源浪费，使整个卫生系统不得不支付巨大代价。随着大医院不断扩张，资源两极分化将进一步加重，合理的分层就医秩序无法建立。
“公立医院加剧扩张将会挤占民营资本进入医疗市场的空间，直接妨碍了医疗资源均衡化分布的目标，不利于多元竞争格局的形成。”一位民营医院负责人坦言，“这几年，公立医院的扩张越来越强劲。现在公立医院是参天大树，民营医院是小树。给大树浇水，小树也需浇水。参天大树越长越大，怎样才能让这棵小树也得到快速的成长？”
针对公立医院扩张和医疗资源分配不均衡的问题，日前国家卫计委发布《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，提出严格控制公立医院床位审批、严格控制公立医院建设标准、严格控制公立医院大型医用设备配置、严禁公立医院举债建设的要求。
缩减公立医院规模，不只要靠行政命令，更要建立有利于医院和医生健康发展的体制机制——
抑制扩张：科学激励 重在制度
“别看大医院的日均门诊量很高，但一半以上处理的是小病、常见病、多发病。”国务院医改专家咨询委员会委员、中华医学会党委书记饶克勤指出，公立医院扩张的根源还在于制度安排问题：
一是没有正常的就诊秩序。到大医院看病的患者有一半以上看的是小病、常见病、多发病。医生的价值没有得到很好体现。比如北京挂一个专家号通常是14元，很多小病都挂专家号，浪费了医疗资源，市场机制没有发挥相应作用。二是大医院的支付方式亟待改变。目前，大医院多是按项目、按药品加成支付，这就形成医院追求多开病床、多开药的局面。
“控制公立医院的扩张趋势，不能只靠行政命令，关键是要从体制机制上建立公立医院和医生生存发展的正确激励机制。”饶克勤强调。
他指出，只有政府与医院、医保与医院间建立科学的补贴机制，只有医院建立科学的支付制度，变“按项目支付”为“按人和病种支付”，才能从根本上弱化医生和医院追求利益的动力，让医生更讲成本，更多使用基本药物目录的药品。此外，提高医务人员的薪酬，不能通过开药体现，而要通过看疑难病人来体现，这也需要建立科学的激励机制，正确反映医生的劳动价值。
“目前，全国居民平均门诊5.4人次，住院率14.1%，均高于美国的4.2人次、10.4%。”饶克勤说，新医改推行以来取得了显著效果，公立医院在医改中也发挥了重要作用。但是不容忽视的是，我国医疗卫生事业发展依然受到体制矛盾制约，依然缺乏战略性制度安排。
“现在最需要做的是一系列制度的跟进。”北京大学国家发展研究院教授李玲也指出，一些地区通过提高挂号费来实现医药分开，但是鉴于旧的药品招标程序不改变，改革还是难以长期推进。
一方面基层卫生人才严重不足；一方面每年医学类毕业生100万，但成为医生的不足1/3——
均衡资源：顶层设计 综合统筹
吴小飞是去年青岛大学医学院的本科毕业生，所学的是临床专业。“专业里多半的学生都选择了考研，因为学临床凭本科学历想到医院就业确实不易。”吴小飞说。
吴小飞毕业后选择到临沂一家公司从事医疗器械的销售工作。“学医的毕业了如果不进医院，基本上还是从事与医药相关的工作。”其实，如果吴小飞放低身价，愿意到乡镇医院就业的话，也可以找到医院的工作岗位。“学医的学生没有一个不想干医生，但现在大医院给的机会太少，而缺人的地方待遇太低。”吴小飞说。
最近，北京大学医学院应届毕业生李广峰结束八年的大学生活，回到老家山东聊城人民医院就职。“我们班几乎没有同学留在北、上、广，绝大多数选择了老家的医院。”李广峰感到，要进大城市的三甲医院实在太困难。
“目前全国各级各类医药卫生高等、中等教育毕业生每年近100万人。然而其中每年新进医疗卫生机构的人员不足三分之一。”饶克勤分析说，“基层社区和农村卫生人才严重不足，尤其是欠发达的中西部地区，流失、上转的现象比较普遍。基层人才不足严重影响公共卫生和基本医疗服务质量，导致患者流向不合理，这是大医院‘看病难’的重要原因。”
专家们坦言，医学生不等于医生，医学生成为医生必须有一个转化过程。《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出建立全科医生、专科医生培养制度，总体进展不明显、执行力度不大。此外，基层要留住人才还需要完善激励机制，比如效仿村官的做法，让基层的医生有晋升的希望和发展的空间。
李玲表示，公立医院改革中政府首先要做的就是制度的设计，但是公立医院的改革涉及到很多领域和部门，目前政府在制度设计上最为欠缺的就是科学的治理体系，这就需要改革的顶层设计。李玲举例说：“在台湾地区，他们一年只招1300个医学院学生，因为他们做了整体规划，知道需要多少医生就可以保障正常的替代率。但是我们每年到底需要多少医生，需要多少医院，需要多少病床，这些规划工作我们还没有人去做。”
近日公布的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》对推动公立医院改革进行了重点部署。明确今年9月底前编制完成《全国卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，将各级各类医疗机构统一纳入规划；今年年底前，卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务；重点解决社会办医在准入、人才、土地、投融资、服务能力等方面政策落实不到位和支持不足的问题；6月底前启动短缺药品招标定点生产，年内制定完善药价形成机制文件。
党的十八届三中全会《决定》提出，“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适合行业特点的人才培养、人事薪酬制度”。但如何真正落实到位，改变医疗资源分布失衡，实现公平医疗，还需要进一步加强顶层设计，综合统筹推进改革，从体制机制等源头上破解难题，唯此，才能使公立医院改变外延式扩张，真正“强身健体”，彰显“公益性”。（本报记者 冯 蕾 李 慧）
链接
《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》要点
日前，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（以下简称《工作任务》），进一步明确2014年医改的任务目标，落实工作责任。
扩大城市公立医院改革试点
今年医改将以公立医院改革为重点，县级公立医院综合改革作为公立医院改革的重中之重。今年启动实施第二批县级公立医院改革试点，新增试点县（市）700个，加上第一批，试点县（市）覆盖50%以上，覆盖农村5亿人口。同时，扩大城市公立医院综合改革试点，要求2014年每个省份都要有1个改革试点城市。
逐步取消公立医院行政级别
《工作任务》明确提出推动公立医院去行政化，要求推进“管办分开”，落实公立医院法人主体地位。要求完善公立医院院长选拔任用制度，明确院长的任职资格和条件，推进院长职业化、专业化，并建立问责机制。《工作任务》明确，逐步取消公立医院行政级别，到2014年底卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。
境外资本可在自贸区设独资医院
在推动社会办医方面，放宽社会办医准入条件，按照逐步放开、风险可控的原则，将香港、澳门和台湾地区服务提供者在内地设立独资医院的地域范围扩大到全国市（地）级以上城市，其他具备条件的境外资本可在中国（上海）自由贸易试验区等特定区域设立独资医疗机构，逐步扩大试点。
异地就医结算启动跨省试点
今年城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高40元，达到320元，个人缴费同步新增20元，医保水平进一步提升。推进异地就医结算方面，将在规范省级异地就医结算平台建设的基础上，启动国家级结算平台建设试点。以异地安置退休人员为重点，推进跨省（区、市）异地就医即时结算。（赵鹏整理）
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