事故调查如何变教训为财富

    4月4日，浙江宁波奉化市大成路居敬小区一幢5层居民楼发生倒塌，导致1人死亡。而在此前几年，宁波已发生多起居民楼倒塌事件。“倒楼”事件发生后，奉化市已成立事故调查组，邀请相关专家对事故原因进行调查。要避免类似事故再次发生，调查工作必须遵循独立、权威、专业的原则，对事件全过程进行客观公正的调查，并及时将调查结果公之于众，变事故教训为安全“宝贵财富”。

调查主体保持独立和专业

    独立性是保证调查主体秉持公正立场的前提。只有当调查机构和人员独立于被调查对象，不受被调查对象干扰，才能消除公众疑虑，使调查结论更接近客观真实。由专业机构承担、议会组建、行政首长委托的第三方来全权负责事故调查，是保证调查独立性的普遍做法。例如，美国运输业发生的重大事故由国家运输安全委员会（NTSB）负责调查。该委员会是1974年从运输部分离出来的美国联邦独立机构，由5人组成的董事会管理，属于任何一个政党的成员不得多于3人；成员由总统提名，经参议院听证投票批准，任期5年。日本国土交通省下设的航空铁路事故调查委员会（后于2008年与航海交通委员会合并成立日本交通安全委员会，直接对国土交通省负责），是负责调查航空、铁路事故情况的独立机构。

    同时，因事故调查涉及技术设备、管理体制、运行机制、文化环境等方方面面，专业性、技术性、知识性很强，调查机构除了独立于利益相关方外，还必须具有足够的专业性，有足够的专业知识或能调动相关专业人员来参与调查的能力。为此，国外普遍建立调查人员培训和资格审查制度，培养具有专业精神和专业技能的高素质调查队伍。有些还建立国家实验室或国家认可的定点实验室，提高事故调查、分析、研究的科技水平，从而能够不断积累经验和提高技术水平。

既查原因和责任也查处置过程

    事故调查最主要的目的，是找出事故发生原因，分析应急处置的薄弱环节，并明确事故发生的责任性质，总结经验教训，为有效防范事故发生、提高应急处置水平提供有益借鉴。为此，开展重特大事故调查，既要查找事故原因，也要调查处置过程；既要查找直接原因，也要分析根本原因；既要查找个体责任，也要深究整体责任。例如，2005年日本JR福知山线出轨事故发生后，最终公布的事故调查报告内容包括特别事故调查经过、认定事实、事实认定理由、原因、建议、意见、参考事项七大部分。调查并没有把事故原因的分析简单停留在当事司机操作失误上，而是追根溯源，指出导致司机应对不当的背后隐藏着JR西日本公司的经营和管理问题（如发车频度过密，司乘人员惩罚机制过于苛刻等）。

    通过调查，要有针对性地提出事故防范的措施建议，给漏洞打补丁，真正做到“亡羊补牢”，避免类似事件的再次发生。目前，很多国家都摒弃了把事故调查简单等同于责任追究，用简单化的政治处理代替对事故详尽的技术分析，用短平快的责任追究平息各方面的不满情绪，甚至先入为主、在事故调查刚启动就进行“有罪推定”的传统思维，而是秉持专业素养和职业精神，坚持从事件中学习比简单处理人更重要的原则。在调查进行中，各项工作都以法律为准绳，以事实为依据，科学严谨，排除各种干扰，“先调查事、后处理人”，避免通过快速处分一批人来逃避和模糊责任、平息社会舆论现象的发生。

以事实为依据和以质量为核心

    事故调查因其专业性、技术性需要，往往费时费力，通常要经过几年甚至十几年客观调查后才能得出科学结论，为进行责任归属、纠纷处理、补偿分配、整改提高等提供科学依据。重特大事故发生后，很容易成为领导高度重视的重点、社会普遍关注的热点、媒体争相报道的焦点。越是在高度压力和期望下，事故调查越是要坚持质量优先、速度服从质量的原则，不是越快越好，不是处理的人越多、级别越高越好，而是坚持以质量为核心，以事实为依据，尽可能还原事件真相，彻底找出事故原因和处置的薄弱环节，提出有针对性的改进措施。

    美国国家运输安全委员会对事故调查非常谨慎，重大事故的调查报告常常要花费一年左右甚至更长时间才能完成。1998年德国城际特快列车事故发生后，德国联邦铁路局独立调查小组和检察院的技术调查和法律审判长达5年，到2000年事故文档有600多个文件夹。2005年日本JR福知山线出轨事故发生后，事故调查前后进行了3年之久，截至2006年8月31日前后实施了15次调查。2007年6月28日，委员会向公众发布了近300页的调查报告正文和图表、照片等多份附加材料。调查项目非常详尽，仅出现在最终报告中的乘客证词就多达17份。

以查促改和以改促进

    出事不可怕，可怕的是连续出事。事故调查不能仅仅停留在调查的层面，既要“查”，又要“改”，以查促思、以查促改、以查促进。事故调查报告出来后，后续的事故防范措施工作必须迅速跟进。只有善于查缺补漏，痛定思痛，并及时公开调查结果，接受全社会的监督，才能做到“发生一起事件、解决一类问题”，真正将个别人、少数人的经历变为全社会共同的财富，避免“好了伤疤忘了疼”。

    要发挥事故调查最大的社会效益，既要建立调查结果公开机制和社会监督机制，更要建立从事故中学习提高的机制。自1967年成为联邦独立机构以来，美国国家运输安全委员会已向2200个单位和个体发布了1.2万份安全建议，并要求其在90天内对每条建议所采取的措施做出说明，若不采取则需要解释原因。福知山线出轨事故推动日本修改《铁道事业法》，规定各铁路公司必须在铁路沿线安装“自动列车停止装置（ATS）”等。如今，西日本旅客铁道公司的网站主页最显要的位置，仍是有关福知山线事故的专栏。德国城际特快列车事故审判结束后，事发车厢成为德国联邦政府相关机构的教学样本，事发地铁轨周围种下代表着101个逝去生命的101棵樱桃树，竖立起一块刻着101位死者名字、出生年月、家乡及事故介绍的纪念碑，每年举行纪念活动。