4问大病医疗保险

    1月2日，《北京市城乡居民大病医疗保险试行办法》对外发布，凡北京市城镇居民基本医保和新农合参保人，年度医疗费用超过指定额度，超出支出可按比例报销，且报销不设封顶线。自2012年以来，我国大病医保制度推进迅速，多地都已经出台了实施方案。究竟大病医保制度运行如何？还有哪些问题需要破解？

为何需要大病医保？

    为避免因病致贫、因病返贫现象，2012年8月，国家发改委、原卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》），针对一些特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

    到1月13日，山东姑娘朱亚鑫就10周岁了。这距离她第一次骨折的时间，是9年零9个月。

    这种病叫成骨不全症。10年来，在临清市尚店乡南仓上村这个小村庄，伴随朱亚鑫的是不断的骨折、疼痛，和一个一贫如洗的家庭。

    如果能及早正确治疗，虽然孩子还是会身材矮小，但至少生活可以自理。但仅靠种地为生的家庭无力负担昂贵的治疗费用，骨折后只能在家里自然愈合。从2008年骨折之后，朱亚鑫右边的腿骨已经逐渐弯曲变形，撑不了力，现在基本不能再站起来了。

    这个漂亮的小姑娘，喜欢红色的裙子和蝴蝶结，喜欢画画，能说一口标准的普通话，长大了还想去公益组织。可因为病痛，这个梦想却越来越远。

    在我国，像朱亚鑫这种有病不治的情况不在少数。得了大病不是不想治，而是治不起。几年的努力下来，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗这三项基本的制度，从设计上是覆盖了全体的公民。但是，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，由于筹资水平比较低，能够保障的内容和能够报销的比例还是有限的。北京大学公共卫生学院教授周子君表示，在我国现有制度下，在很多地区，一旦患了大病，报销可能从几千元到一两万元不等，远远不能抵消巨额花费，会给家庭经济状况带来灾难性的压力。

    辛辛苦苦三十年，一病回到解放前。这是很多人对于大病重病突袭一个家庭的形象描述。

    《意见》公布后的2013年，大病医疗保险试点如雨后春笋般悄然展开。截至2013年第三季度，我国已有23个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市。

医保资金从哪里来？

    此次北京市试行大病医保的钱从哪儿来？北京市医改办主任韩晓芳介绍，城镇居民大病险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；农村的大病险资金则由新农合基金按照5%划拨。所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加居民个人缴费负担。

    此前我国的各个试点省市，其资金来源也都是划拨而来。对于资金来源的问题，《意见》中早有明确：从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。

    同时，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

    制度设计之初，国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本，测算出大病发生概率为0.2%-0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用超过20万元的个案一年不超过五例。由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。这40元钱主要从基本医疗保险的结余里支出，不需要参保人另行支付。

    数据显示，2011年，全国城镇居民保险和新农合的年度结余为560亿元，累计结余1360多亿元。平均下来，两项医保的年度结余为人均55元、累计结余人均133元，完全可以从结余里划出一定比例作为大病保险的经费。

    不过，这上千亿元结余分布并不均衡，这也直接导致了大病医保筹资水平的差异。“之前演算的办法是，根据往年数据统计和案例，做大病医保的数据预算。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说，“但有了大病医保后，发病率和就诊率会变化，实际数字一定大于预算数据，有保障导致需求的增长。”

    据测算，2012年，要使大病保险能够正常运行下去，全国平均来讲筹资水平应在每人40元左右，2013年测算的平均数值是60元左右。由于各个地区的经济社会发展水平不同，人均筹资标准存在明显差异，大部分城市远低于这一标准。

    筹资水平不均的现实，大病就医需求递增的趋势，势必要求及早考虑资金问题。

如何杜绝钱被乱花？

    北京市医改办表示，大病医保的政策在提高老百姓保障水平的基础上，客观上也会刺激一些医疗需求，比如重复看病的问题。因此，还需要加大对医保基金的管理，把钱花好，堵塞漏洞，减少、严格控制不该发生的费用。据介绍，当前医保基金支出有一些漏洞，包括骗保等问题。近日北京有4个医院摘牌，就是因为医保管理存在漏洞，因此要加大医保基金的管理。

    当前，有部分人认为，大病医保至少会滋生两个问题：一个是会刺激重复看病、小病大看等现象，另外也会出现保大多数人的小病和保少数人的大病之间的矛盾。

    “我们希望尽可能地筹到更多的钱为老百姓提供资金的保障。”国家卫生和计划生育委员会法制司副司长陈宁姗表示，“但是无论怎么筹集资金，资金资源都是有限的。目前不可能一下子把所有的大病都纳入进来，那样会造成资金的风险。要保障的大病重病，治疗路径要比较清晰，费用能够在测算的范围之内。另外，要考虑到大病的治疗效果，投进去的每一分钱能够对病人的病情起到作用，能够真正挽救病人的生命。”

    朱恒鹏不赞成所有的病都能报销：“我们资源就那么多，这个时候可以去计算一下，哪些病我们保了更合算，同样掏了20万元治疗之后达到了健康的效果。这个时候就需要我们斟酌一下，什么样的病种、什么样的药品、什么样的治疗效果最有效等，如何把钱花得有效率，的确是需要借助信息化系统进行分析的。”

    此外，他还担心大病医保潜在的劫贫济富现象。“大病花费往往高达数十万元，即便提高了报销比例，贫困人群也难以承担。现在这种做法，要防止刺激富裕的参保者把大量医保资金用于晚期癌症住院，这也是对医保资金的浪费。”朱恒鹏说。

    由于大病医保是由商业机构承办，这些问题的解决需要充分发挥商业保险机构的专业性。保监会人身保险监管部健康险副调研员孙东雅表示，大病保险不同于商业健康保险，在大病保险制度的运行过程中，涉及的参与主体很多，保险公司开展大病保险要积极与政府部门沟通，接受发改委、卫生、社保、民政等相关部门的指导和监督。

    他表示，开展大病医保对保险行业是一个挑战。大病医保没有事前核保要求，不管是否有既往病史，都要纳入保障范围，在风险管控和产品设计方面对保险业提出了更高要求。

能否根治因病致贫？

    2013年上半年中国人寿的新增大病保险业务半年报显示，至6月底，已赚保费5.2亿元，营业支出为5.95亿元，利润总额为亏损7500万元。由于地区筹资水平不均衡等原因，不少地方商业机构经营难以持续。

    朱恒鹏指出，只许商保负责大病保险却禁止其经办基本医保的制度安排明显缺乏效率。这种制度安排很容易加剧基本医保经办者和医患双方的道德风险行为，恶化过度医疗现象，导致医疗资源和医保资金的严重浪费。长此以往，要么是医保资金很快不敷使用，要么是商保最终发现大病医保业务无利可图，黯然退出，造成城乡居民实际上没有大病保障的局面。

    南开大学经济学院风险管理与保险系教授朱铭来认为，经过有关部门的初步匡算，当前的基金结余水平，应该是可以承担的。但这仅仅是从全国总量来测算的，我国地区之间差异较大，新农合、居民医保的差异也较大，仍需要控制成本，同时开辟新的融资渠道，比如增加个人缴费金额、拨付财政专项资金等。

    专家表示，至于资金的问题，还应该充分发挥社会力量的作用。早在政府行动之前，针对特殊疾病的公益行动就以各种形式铺展开来。在中央充分发掘社会力量的大背景下，各种公益组织尤其是公益基金的资金应该得到合理的统筹。

    虽然一年多以来大病医保的进展很明显，但就目前来看，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险也不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境，如肾移植后期的养护等。按照此次规定，依然得不到报销，那怎么办？

    就在北京市城乡居民大病医保试行办法发布的同一天，国务院发布了《社会救助暂行办法公开征求意见》，其中提到因大病致贫家庭将获临时救助等。

    其实，作为社会救助的组成部分，医疗救助包括大病医疗救助已在实践探索中，有些地方对特殊病种的医疗救助实现了全覆盖。据统计，目前全国已经有273个地区开展探索重特大疾病医疗救助制度试点。2012年，全国共有32.8万人次获得重特大疾病医疗救助，支出救助资金6.2亿元。

    《意见》中说：“做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。”从目前看来，想做到《意见》中的有关要求，还需要继续探索。（本报记者 陈恒）