社区首诊难在哪儿？

    走进北京友谊医院肝病中心，王宇医生忙碌的身影一刻未停。从早上给患者做B超开始，做肝脏穿刺、看门诊病人……每天10多个小时的工作量，让他除了午饭，几乎没有喘息的机会。王宇的门诊量几乎天天爆满，来个急病患者、老患者加号，也是常有的事。然而，让他感到无奈的是，很多本可以去社区医院进行下一步治疗的患者，往往一定要回来复诊。其实很多慢性肝病，像脂肪肝、慢性肝炎，完全可以在社区随访。

    居民生病，应先到社区医院就诊。如果有必要，再转到高层级医院或者专科医院。建立起包括“社区医院首诊制”在内的分级诊疗体系，是缓解“患者扎堆大医院”的有效办法，但是，北京大学公共卫生学院教授吴明委员指出，从目前部分地区的推行情况来看，效果并不理想。

患者为何不去社区医院

    多数患者认为大医院的诊治水平较高，哪怕只是普通病和常见病，通常更倾向于到大医院就诊。

    患者为什么不去社区医院？我认为有以下几个原因：

    一方面，这与患者的就医理念有关。多数患者认为大医院的诊治水平较高，因此在可以自由选择医疗机构和经济条件允许的情况下，通常更倾向于到大医院就诊，哪怕只是普通病和常见病。另一方面，我国基层卫生机构的诊治水平通常不高，主要表现为医疗人才短缺、服务能力不强。

    基层卫生机构的药物品种不能满足需求也影响着患者的选择。一些慢性病患者本可在社区开药治疗，但因社区医院药物不全，只能回到大医院。

    此外，近年医疗保障补偿水平的提高，也是影响患者选择大医院而不去社区医院的重要原因。

社区首诊沦为形式

    很多地方试图通过“医保报销政策的差别化”来引导患者到基层就诊，但这个差距不大，可能只有10%或20%。

    我也注意到，为了缓解大医院“一号难求”、“一床难得”的现象，政府和医疗机构也在尝试采取分流、引导措施，希望让普通病、常见病患者更多地利用基层医疗卫生资源。

    很多地方试图通过“医保报销政策的差别化”来引导患者到基层就诊，但这个差距不大，可能只有10%或20%，老百姓宁可多花点钱，也要去大医院求个放心。

    还有些地方强制推行社区首诊，但还是有问题。我在基层调研时发现，由于担心老百姓的抱怨增加，地方政府并不愿这么做；即使有些地方强制做了，也往往是大多数患者都转诊到上级医院了。因为如果社区医院不给病人转诊，病人意见很大，容易产生矛盾；甚至有的患者先到大医院看完病，再回到社区医院签单子。现在还缺乏强制手段，不是不能做，而是政府和医疗机构不想做、不愿做。比如，建立一种有效的机制，激励社区医生按照规定转诊。

    在缺乏有效机制的前提下，“首诊在社区”难免沦为形式，无法有效解决患者盲目扎堆大医院所带来的看病难题。

“院内转诊”来过渡

    “院内转诊”，即让患者先从大医院的普通门诊看起，经过第一级诊疗后，如果确有需要，再进一步由专家诊治。

    王宇医生“无奈的忙碌”再次说明，专家就应该充分发挥专家的作用，多看疑难杂症，而不是将时间和经历耗在普通病例上——这样，既能让高质量的医疗资源得到有效利用，又可缓解目前大医院“一号难求”的状况。

    为此，我琢磨出一种“过渡性方案”——在大医院实行“院内转诊”，即让患者先从大医院的普通门诊看起，经过第一级诊疗后，如果确有需要，再进一步由专家诊治。与“一步到社区”相比，患者对此的抱怨要少一点。时间长了，患者也会感觉，与其到大医院看普通门诊，还不如到社区找自己更熟悉的医生，如此也可实现从大医院分流部分患者的目的。

    针对老百姓反映强烈的“基层医院药品种类少，不能满足治疗需求”的问题，我想，能否对于已经确定治疗方案、只是开药控制病情的患者，在医疗联合体内让基层医院与大医院建立联系，帮助患者调配药品？这样的话，患者就不用为了开某种药而往大医院跑、排半天队了。

    （本报记者张蕾整理）

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卫生部：2013年将建“医联体”

    在日前召开的“2013年全国医疗管理工作电视电话会议”上，卫生部副部长马晓伟明确表示，从2013年开始，卫生部准备选择若干大中型城市，建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。

北京：试点“新农合”社区首诊

    从今年起，北京市将在平谷、密云两区县试点“新农合”社区首诊、分级医疗模式。参合人员就诊须经社区、乡镇首诊治疗，否则住院医疗费用不予报销。此举有望于2015年扩至全市。