浙江医改如何破解 “以药补医”

    近日，在《中国卫生》杂志评选出的2012年“十大最具影响力的医改新举措”中，浙江省以打破“以药补医”机制为核心的公立医院改革名列其中。

    “医改就像‘攀珠峰’，走得太快容易缺氧，走得太慢容易冻死，走得不稳容易摔下去。”浙江省卫生厅副厅长马伟杭这样说。

    沿着破除“以药补医”的路径，浙江医改如何“攀珠峰”？

药费便宜了，这是很多人对医改的直观感受

    “以前为了省钱，我每个月吃两盒拜糖平，一般病人都是吃三盒。”73岁的绍兴农民罗阿满身患糖尿病，当发现医院的拜糖平价格从每盒77元降到63元后，笑言要按需吃药。

    药费便宜了，这是很多人对医改的直观感受。取消药品加成，按进价销售，是打破“以药补医”机制的基本措施，但药价下调并不一定能保证患者用药负担的降低。

    “关键要加强药品的合理使用，避免乱开处方。”桐乡市第一人民医院院长袁树人说，“所以我们坚持做处方点评，对不合理用药和超常处方进行专项点评和干预；对不在基本药物中的非治疗必需用药使用金额进行限定，用量过大、金额过大或存在不合理用药较严重的药品实行叫停采购制。”

    龙游县卫生局局长吕美姿解释说：“改革启动5个月后，药费占比有所反复，再做微调，又降了下来，因此要一直跟踪监测，不断进行微调。”浙江省明确了药品收入占医疗收入比例和基本药物使用金额比例，定期跟踪监测，并向社会公开。医改实施后，门诊均次药品费用减少6.3%，住院均次药品费用减少10.21%，药品收入占业务总收入比例下降6.2%。

取消“加成”，先要调整收入结构

    改革势必涉及利益分配，“要打破‘以药补医’机制，最大阻力来自医院职工，取消药品加成让他们感到切肤之痛。”绍兴县中心医院院长马高祥毫不讳言。没了药品“加成”，拿什么“补医”？

    长期以来，医院收入存在结构问题——劳务价格低，药品和耗材价格高。马伟杭认为，医改应推动结构调整。

    “医院参考上一年度药品差价和药品招标价格下降幅度，合理提高体现医务人员技术劳务价值的手术费、诊疗费、护理费等医疗服务价格，使其通过提供优质服务获得合理补偿。”马伟杭表示，药品差价主要通过医疗服务收费价格调整来弥补，但调价总量不超过药品差价总量的90%。这就是浙江省医改的“总量控制、结构调整”原则，在尽量保持医院总费用不变的前提下，降低患者的医药费用，提高医务人员的劳务费用。

    但增加的医疗服务费，谁来出？

    马伟杭表示，控制医疗费用的关键是医保，“医疗服务收费价格调整部分纳入基本医疗保险支付范围，确保群众总体医药负担不增加。”

    各地为此提高了医保报销比例，龙游县启动医改后，政策范围内住院报销比例从60%提高到70%，80岁以上城镇职工可报销91%。

    医改后医务人员人均收入增长了18.6%，龙游县人民医院副主任医师罗方说：“感觉我们的劳动更有价值了，收入的增加更理直气壮了。”

医药流通，仍未攻克的改革障碍

    药品“加成”取消、医保报销提高，激发了潜在的就医需求，刺激了医疗消费，医务人员的工作量大幅增加。“医改后，我们的工作量增加了四分之一。”罗方告诉记者。

    然而，另一个问题也日渐浮现——

    “药品虽然以进价销售，但不改革流通环节，医院降药费只是杯水车薪，医生乱开药现象也难以根治。”吕美姿坦言。

    一位药企负责人曾透露，大部分药企自身无法直接将药品卖到医院，不得不委托中间代理商卖药，代理商打通定价部门、招标部门、医院和医生等中间环节，最终让代理药品开进处方。

    利润被截留到流通环节，药品从车间到患者手中，价格已是天壤之别。不进行药品流通领域的改革，彻底杜绝虚高药价，医改所取得的成效难以持续和巩固，“以药补医”机制恐难破除。

    对此，桐乡市卫生局局长卢达民直言：“医药流通环节必须改革，不然，3年后问题一定会凸显。”（本报记者 陈海波）