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编者按
从今年起,我国开始面向中西部地区招收农村定向免费医学生。按计划,在3年内为中西部每个乡镇卫生院培养一名全科医生,由此,我国最大规模的全科医生培养计划大幕开启。台湾家庭医学会常务理事暨两岸学术交流委员会主任委员张焕祯,特为本报撰文指出,全科医生制度的推广是最适合中国情况且有效益的医疗服务模式。
全科医学是一门专门的学问
要了解全科医生在医疗卫生服务体系的角色,首先要了解什么是全科医学。全科医学主要的训练目的是为教导医生如何成为一个成功的基层医生,整合内、外、妇、儿等各种医疗相关的知识来照顾病人。全科医学除了治疗疾病,还特别重视对“健康人”的整体性照顾,服务内容延伸至疾病预防、社区康复等。因此全科医生所提供的不只是疾病的诊治,而是以全人的角度去理解患者的健康需求,是维护社区民众健康的第一线守护者。
上世纪六十年代,全科医学由欧美开始,越来越受到重视。1988年,台湾也正式将全科医学作为重要学科来发展。据调查,英国、加拿大的全科医生约占医生总数的40%-50%,台湾每年有150名至180名全科住院医生训练名额,约占全台湾医学院毕业生的14%,在所有科别中居第四位。
全科医生可解决95%以上一般疾病
基层医疗的缺乏始于二十世纪初,医疗科技的快速进步,使医学的发展走向专科化,但过度专科化的医生训练,却导致基层医疗的缺乏,不同疾病必须分别看不同专科医生,病人的照护缺乏全面性与连贯性,医疗费用也被逐年推高。
事实上国际有关研究表明,以全科医生为主的基层医疗体系可以解决95%以上的疾病,只有3%—5%的病人需要经由全科医生,转诊给其他专科医生做进一步诊治。以全科医生为主的医疗模式好处在于,患者可以自主选择自己信任的全科医生作一般疾病的诊治,并累积健康记录。当患较复杂的疾病时,全科医生就可以依据过去的健康记录及目前症状作判断,并转诊给其他专科,这样,不仅可以实现持续性及全面性的照护,也能提高医疗资源的利用效率。
对付慢性病全科医生有优势
人口老龄化与疾病谱的变化也是全科医生之所以重要的原因之一。人类平均寿命越来越长,包括中国在内的许多国家、地区都迈入老龄化。而疾病谱也以糖尿病、高血压等慢性疾病为主,这些慢性疾病若没有良好的控制,随着年龄增加,往往会衍生许多严重的并发症,耗费的医疗成本十分惊人。以台湾为例,预计2010年老年人口将耗去全台湾医疗资源的25%,其中大多都与慢性病并发重症疾病相关。
过去以疾病治疗为主流的医疗服务,已不足以应对新的医疗问题,预防医学因此受到重视。预防医学保健措施的介入与推广,不是等有病时再治病,而是在疾病未发生或病情尚不严重的早期,通过医疗干预或健康教育等方式,降低民众患病的机会,已患病者则避免让疾病更恶化或产生严重的并发症。民众由年轻时开始有了预防医学的观念,到老年也可以远离多病缠身的命运,活得久也活得好。
全科医生也是健康管理专家
英美的研究皆指出,基层医生人力增加,可以提升健康照护的结果,这些结果包括:总死亡率、个别疾病死亡率(心脏病、癌症、脑中风)、婴儿死亡率、低出生体重率、自我评估状态。依据世界全科医学会组织(WONCA)于1981年对基层健康照护所下之定义,全科医生应扮演四个角色:(1)处理病人目前表现出来的健康问题;(2)使病人养成正确的求医行为;(3)注意并处理慢性或不活动性的健康问题;(4)推动促进健康的预防保健措施。
全科医学的推广可以解决以下医疗卫生服务体系的问题,并建立起新的医疗观念。(1)医疗体系以治病为主,忽略预防性诊疗服务。慢性疾病的发生,50%与不良的生活习惯有关。全科医生在诊治疾病的同时,针对不同患者的疾病状况,考虑其生活习惯,提供合适的健康教育,指导民众改变日常生活方式,建立预防胜于治疗的观念,落实预防为主。(2)民众缺乏专责家庭医生,自行选择就医方式。民众遇到疾病自行就医时,容易“头痛医头、脚痛医脚”。但若有一位训练有素的专责全科医生,却可以以全人的角度,提供诊治。如果全科医生依据专业判断,发现需要进一步由专科处理,也可以适时转诊到其他专科,避免民众因求医时不知道该看哪一科或选择了不适当的专科造成病情延误及时间、精神的消耗。(3)避免医疗资源的浪费,有效利用医疗资源。全科医生制度是低成本、高效率的医疗卫生服务体系的基础。短期看,由于有全科医生在第一线进行医疗把关,可以避免重复就医或轻症病人消耗专科医疗资源。长期看,若能有效推动预防医学,慢性病的发生必然减少。因此建立好全科医生与其他专科医生之间的转诊制度,必能有效分配医疗资源,避免浪费。(4)建立家庭医生及全人医疗观念。若全科医生的角色能充分发挥,不只是针对个人,而是整个家庭。就如西方家庭医生的观念,建立一个家庭所有成员的健康档案,并了解疾病家族史。在家庭成员有健康问题时,给予治疗并提供咨询建议。由于良好的健康状态与身体、心理健康息息相关,而全科医生的训练特别强调生理、心理及社会兼顾的全人照护模式。除了照顾身体的疾病,也能掌握心理及家庭整体健康状况,并适时提供必要的协助。
中国地广而且人口分布不均,全科医生制度的推广是最合适且有效益的医疗服务模式。对于一些偏远的、医疗资源相对不足的地区,以全科医生对疾病的处理能力,能解决大部分的医疗问题;对于人口稠密的、医疗资源丰富的地区,建立全科医生的制度,则可以有效利用医疗资源,避免浪费。纵观医学模式的发展趋势与实际需求,发展全科医生为中心的医疗卫生服务是必然的世界趋势。
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